Фракционный резерв кровотока при стенозе ствола левой венечной артерии

31 Января в 13:46 1299 0


Наличие значимого стеноза ствола ЛВА имеет крайне важное прогностическое значение. С другой стороны, ангиопластика при незначимом стенозе ствола может привести к атрезии шунта, особенно при использовании внутренних грудных артерий. Кроме того, ствол ЛВА - один из наиболее сложных сосудов для ангиографической оценки сегментов коронарного русла. 

Неинвазивные исследования у больных со стенозом ствола часто оказываются неинформативными. Нарушения кровоснабжения зачастую возникают лишь в одной сосудистой территории, особенно при выраженном поражении ПВА. Иногда захват радиоактивного изотопа может быть одинаково снижен во всех сосудистых территориях ("сбалансированная ишемия"), что приводит к ложноотрицательному результату теста. В нескольких исследованиях была продемонстрирована безопасность определения ФРК ствола ЛВА и показана правильность отказа от операции при значении ФРК стеноза ствола более 0,75. 

Кроме того, ангиографический вид стеноза ствола при ФРК ‹0,75 не отличался от такового при ФРК >0,75, что подчеркивает важность физиологических параметров в сомнительных случаях. Следовательно, пациенты с пограничным стенозом ствола нуждаются в физиологическом обследовании вместо слепого решения о необходимости реваскуляризации. Два примера на рис. 1 демонстрируют, как измерение ФРК принципиально изменяет тактику лечения больных со стенозом ствола. 

Пример двух больных с "пограничным" стенозом устья ствола, у которых определение фракционного резерва кровотока изменило стратегию лечения. Первый больной (верхний ряд) - мужчина 67 лет с тяжелой митральной недостаточностью, проходивший обследование перед минимально инвазивной (ограниченный доступ) митральной вальвулопластикой. При коронарографии выявлен "пограничный" стеноз устья ствола ЛВА. Фракционный резерв кровотока в области стеноза ствола составляет 0,69. Соответственно больному были выполнены стандартное АКШ и митральная вальвулопластика (доступ - срединная стернотомия). Второй больной (нижний ряд) - мужчина 89 лет с критическим аортальным стенозом, направленный на операцию протезирования АК и АКШ в связи с устьевым стенозом стола. Фракционный резерв кровотока в стволе составил 0,83. Соответственно больному была выполнена лишь чрескожная имплантация АК.
Рис. 1. Пример двух больных с "пограничным" стенозом устья ствола, у которых определение фракционного резерва кровотока изменило стратегию лечения. 
Первый больной (верхний ряд) - мужчина 67 лет с тяжелой митральной недостаточностью, проходивший обследование перед минимально инвазивной (ограниченный доступ) митральной вальвулопластикой. При коронарографии выявлен "пограничный" стеноз устья ствола ЛВА. Фракционный резерв кровотока в области стеноза ствола составляет 0,69. Соответственно больному были выполнены стандартное АКШ и митральная вальвулопластика (доступ - срединная стернотомия). 
Второй больной (нижний ряд) - мужчина 89 лет с критическим аортальным стенозом, направленный на операцию протезирования АК и АКШ в связи с устьевым стенозом стола. Фракционный резерв кровотока в стволе составил 0,83. Соответственно больному была выполнена лишь чрескожная имплантация АК.


Изолированное поражение ствола ЛВА обнаруживают редко. Наличие выраженных стенозов в передней межжелудочковой артерии и ОА ЛВА может завысить ФРК, измеряемый на уровне ствола ЛВА. Влияние стенозов в передней межжелудочковой артерии и ОА ЛВА на величину ФРК ствола зависит от выраженности этих дистальных стенозов, но еще больше - от размеров сосудистой территории, кровоснабжаемой стенозированным сосудом. К примеру, если дистальный стеноз находится в проксимальной части передней межжелудочковой артерии, его наличие будет оказывать значительное влияние на стеноз ствола ЛВА, а если дистальный стеноз локализован в небольшой второй краевой артерии (система ОА ЛВА), его влияние на стеноз ствола ЛВА будет минимальным (рис. 2).

Больной с поражением нескольких сосудов, поступивший для ЧТА на ОА ЛВА. Неинвазивная проба с нагрузкой была положительной. На коронарографии, кроме тяжелого поражения огибающей артерии, выявлены умеренные стенозы в ПВА и средней трети передней межжелудочковой артерии. Измерение коронарного давления полностью изменило стратегию лечения. Жалобы больного и положительный результат пробы с нагрузкой были вызваны стенозом не огибающей артерии, а правой венечной и передней межжелудочковой артерий. Соответственно было выполнено стентирование ПВА и передней межжелудочковой артерии, а не ОА ЛВА.
Рис. 2. Больной с поражением нескольких сосудов, поступивший для ЧТА на ОА ЛВА. Неинвазивная проба с нагрузкой была положительной. На коронарографии, кроме тяжелого поражения огибающей артерии, выявлены умеренные стенозы в ПВА и средней трети передней межжелудочковой артерии. Измерение коронарного давления полностью изменило стратегию лечения. Жалобы больного и положительный результат пробы с нагрузкой были вызваны стенозом не огибающей артерии, а правой венечной и передней межжелудочковой артерий. Соответственно было выполнено стентирование ПВА и передней межжелудочковой артерии, а не ОА ЛВА.

Carlo Di Mario, Guy R. Heyndrickx, Francesco Prati и Nico H.J. Pijls
Инвазивная оценка гемодинамики и получение изображения
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия