Фракционный резерв кровотока при диффузном поражении сосудов, последовательных и бифуркационных стенозах

31 Января в 14:06 1276 0


Фракционный резерв кровотока при диффузном поражении сосудов

Гистопатологические исследования, а позже и ВСУЗИ показали, что атеросклеротическое поражение носит диффузный характер, а короткие поражения в неизмененной артерии на оставшемся протяжении встречаются редко. Концепция локальной бляшки в основном является следствием ангиографического описания и не отражает патологические изменения в полной мере. До последнего времени полагали, что в отсутствие ангиографически выявленного локального сужения, стенозирующего просвет более чем на 50%, в эпикардиальной артерии, не может быть нарушений сосудистой резистентности. Соответственно считали, что давление в дистальной части остается нормальным, и что "умеренные диффузные изменения без локальных стенозов" не могут вызывать ишемию миокарда. 

В последнее время эти представления изменились: диффузное поражение часто сопровождается прогрессирующим снижением коронарного давления и кровотока, что не удается четко выявить при ангиографии. С другой стороны, снижение давления коррелирует с выраженностью атеросклеротических изменений. У 10% больных подобное нарушение сосудистой резистентности в эпикардиальных артериях может провоцировать обратимую ишемию миокарда. Боли в грудной клетке у таких пациентов без локальных стенозов часто рассматривают как некоронарогенные, а результат исследования кровоснабжения миокарда ошибочно трактуют как ложноположительный. О возможности диффузного поражения и его гемодинамических последствиях всегда следует помнить при выполнении функциональных измерений. 

В большом многоцентровом исследовании с участием 750 пациентов измерение ФРК проводили после технически успешно выполненного стентирования. ФРК ‹0,9, определенный после стентирования, регистрировали почти у трети пациентов (несмотря на отсутствие градиента в области стента), что отражало диффузные изменения и сопровождалось неблагоприятным клиническим прогнозом. Единственным способом оценки влияния диффузного поражения на внутрикоронарную гемодинамику остается регистрация давления при медленном обратном движении датчика в условиях устойчивой максимальной гиперемии (рис. 1).

Регистрация давления при медленном обратном движении датчика в условиях гиперемии в передней межжелудочковой артерии с дискретными стенозами на фоне диффузных изменений. Запись убедительно показывает, что совокупность всех поражений передней межжелудочковой артерии стала причиной ишемии (фракционный резерв кровотока 0,74), и точно указывает места формирования градиента (стрелки).


Рис. 1. Регистрация давления при медленном обратном движении датчика в условиях гиперемии в передней межжелудочковой артерии с дискретными стенозами на фоне диффузных изменений. Запись убедительно показывает, что совокупность всех поражений передней межжелудочковой артерии стала причиной ишемии (фракционный резерв кровотока 0,74), и точно указывает места формирования градиента (стрелки).

Фракционный резерв кровотока при последовательных стенозах

При наличии в одной артерии нескольких стенозов ФРК сохраняет свое теоретическое и клиническое значение и позволяет оценить эффект, оказываемый всеми стеноза вместе. Однако в таких случаях важно учитывать влияние каждого из стенозов на гиперемический кровоток и, следовательно, на ФРК в области других стенозов. Влияние дистального стеноза на проксимальный важнее влияния проксимального стеноза на дистальный. Теоретически ФРК можно рассчитать для каждого стеноза отдельно, однако это сложно выполнимо практически, нецелесообразно и редко используется. На практике регистрация ФРК при обратном движении датчика в условиях максимальной гиперемии, как и при диффузном поражении, служит лучшим способом выявить точную локализацию и физиологическую значимость последовательных стенозов и шаг за шагом спланировать инвазивное вмешательство.

Фракционный резерв кровотока при бифуркационных стенозах

Ангиографическая оценка бифуркационных стенозов затруднительна в связи с наличием перекрывающихся участков и ангиографических артефактов, а ЧТА в зоне бифуркации часто оказывается более сложной, чем на других участках. Принципы ЧТА на основе данных ФРК применимы к бифуркационным стенозам, хотя клинические результаты при этой тактике в настоящее время недостаточно изучены. В двух недавних исследованиях Ку (Koo) с соавт. использовали ФРК при бифур-кационном стентировании. Результаты этих исследований можно свести к следующему.

После стентирования основной ветви устье боковой ветви часто выглядит "стенозированным". Однако выраженность таких стенозов сильно переоценивают при ангиографии: ФРК ниже 0,75 не зарегистрирован ни в одном из таких устьевых стенозов с диаметром ‹75% по данным ангиографии.

При одновременном баллонировании стенозов обоих устьев с ФРК ‹0,75 через 6 мес ФРК оставался >0,75 в 95% случаев.

Эти исследования отдают предпочтение тактике бифуркационного стентирования, когда стент имплантируют лишь в устье основной ветви, а последующее одновременное баллонирование стенозов обоих устьев выполняют только при ФРК боковой ветви ‹0,75.

Carlo Di Mario, Guy R. Heyndrickx, Francesco Prati и Nico H.J. Pijls
Инвазивная оценка гемодинамики и получение изображения
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия