Физикальное обследование больного с инфекционным эндокардитом

01 Ноября в 12:13 3293 0


Клиническая картина

Клинические проявления инфекционного эндокардита представляют разные сочетания симптомов: 
  • бактериемии и системного воспаления; 
  • вальвулита (поражения клапанов сердца); 
  • периферических эмболий;
  • иммунокомплексных поражений сосудов и внутренних органов.

Диагностика

Диагностика инфекционного эндокардита трудна в связи с полиморфизмом дебютов заболевания, разнообразием клапанной и внесердечной симптоматики и вариабельностью течения.

Анамнез

При опросе больного следует выяснить, относится ли он к группе риска развития инфекционного эндокардита. Важна также связь начала заболевания с состояниями, которые могли вызвать бактериемию. Заболевание может развиться после экстракции зуба, ангины, других респираторных заболеваний, фурункулеза, панарация, тонзиллэктомии, цистоскопии, гинекологических вмешательств или без видимых причин на фоне полного здоровья. 

Физикальное обследование 

- Лихорадка, продолжающаяся более 1-2 нед — наиболее чувствительный, но неспецифический симптом инфекционного эндокардита. Повышение температуры наблюдается почти у всех больных (в 90-97% случаев). Диагностическим признаком инфекционного эндокардита считают лихорадку выше 38°С с ознобами и потами. Термометрию при подозрении на инфекционный эндокардит следует производить каждые 3 ч в течение дня, так как могут наблюдаться кратковременные скачки температуры («свечки»). 

- У лихорадящих больных инфекционным эндокардитом часто выявляется умеренная спленомегалия, которая быстро регрессирует на фоне эффективного лечения; возможно снижение массы тела. 

- Шум клапанной регургитации — один из прямых клинических симптомов эндокардита (особенно важен впервые возникший шум регургитации). Особенности шумов: быстрая динамика, непостоянство шума, иногда "музыкальный" оттенок шума. 
  • При остром инфекционном эндокардите шум регургитации появляется чаще на первой неделе заболевания, при подостром — позднее, как правило, не ранее двух недель от начала болезни. 
  • Следует помнить, что шум - необязательный симптом и может длительно не появляться до развития перфорации или разрыва створки. Шум также может отсутствовать при инфекционном эндокардите трикуспидального клапана или пристеночном инфекционном эндокардите. 
- При выраженной недостаточности аортального клапана типично появление "аортального" АД (высокое систолическое и низкое диастолическое) и других сосудистых признаков аортальной недостаточности: "пляски каротид", двойного тона Траубе, шума Виноградова-Дюрозье, симптома Квинке. 

- При эндокардите клапанов левых отделов сердца выраженная регургитация, возникающая остро или подостро, проявляется нарастающей инспираторной одышкой, кашлем, иногда кровохарканьем, ночными приступами удушья, вплоть до развития отёка лёгких. 

- Симптомы сердечной недостаточности развиваются у 30-50% больных инфекционным эндокардитом и, помимо клапанной регургитации, могут быть обусловлены присоединением миокардита (в 12-23% случаев) или перикардита (в 5-8% случаев). 

- Внесердечные проявления, обусловленные тромбоэмболиями или иммунопатологическими механизмами, на разных этапах заболевания развиваются более чем у половины больных подострым инфекционным эндокардитом (табл. 1,2). Нередко они имитируют другие заболевания - в этих случаях говорят о "масках" инфекционного эндокардита: почечной, неврологической, гематологической, легочной, маске "системной патологии". Неправильная оценке внесердечных симптомов инфекционного эндокардита может вести к диагностическим ошибкам, а с другой стороны, при должной насторожённости врача внесердечные проявления могут быть первым «ключом» к диагнозу инфекционного эндокардита. 

Таблица 1
Внесердечные проявления инфекционного эндокардита (частота по разным данным) 
Частота поражения, %
Поражение почек
Гломерулонефрит (диффузный, очаговый; мезангиокапиллярный, экстракапиллярный)
Тубулоинтерстициальный нефрит
Тромбоэмболия почечных артерий, инфаркт почки
Микотическая аневризма почечных артерий
Абсцесс почки
Вторичный амилоидоз почек

Поражение нервной системы
Инсульт (ишемический, геморрагический, смешанный)
Абсцесс мозга
Субарахноидальное кровоизлияние
Менингит
Внутричерепная микотическая аневризма
Артериит церебральных сосудов

Поражения кожи
Узелки Ослера (болезненные подкожные узелки красноватого цвета на подушечках пальцев)
Мелкоточечная петехиальная геморрагическая сыпь (кожа конечностей, боковых поверхностей туловища)
Пятна Жаневье (безболезненные эритематозные мелкие пятна на ладонях и подошвах)
Подногтевые кровоизлияния
Бледность кожи с желтоватым оттенком («кофе с молоком»)

Поражения глаза
Пятна Лукина (точечные кровоизлияния на конъюнктиве)
Пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку с белым центром)
Эндогенный эндофтальмит, метастатический абсцесс радужки, острая макулярная нейроретинопатия

Поражения костно-мышечной системы
Артралгии, моноартриты и олигоартриты, миалгии
"Барабанные палочки" (утолщение концевых фаланг пальцев)
Септический спондилодисцит, сакроилеит, остеомиелит позвонков

Тромбоэмболические осложнения
Тромбоэмболии в артерии головного мозга, коронарные артерии, почечные артерии, селезеночную артерию, артерии конечностей и большого круга при инфекционном эндокардите левых отделов сердца
ТЭЛА при инфекционном эндокардите трикуспидального клапана

24-31,1
-
4-28,8
-
-
-

-
5-16,5
-
-
-
3
-

7-62,2
-

-

-
-
-

-
24-76
2-5
Редко


-
15-25
4
Редко

21-43
-


-


Таблица 2
Клинические ситуации, позволяющие заподозрить инфекционный эндокардит
Основные ситуации, позволяющие заподозрить инфекционный эндокардит















Особые ситуации, вызывающие подозрение на инфекционный эндокардит







Ситуации, требующие рассмотрения инфекционного эндокардита при дифференциальной диагностике
Необъяснимая лихорадка более 1 нед + шум регургитации (особенно вновь появившийся)
Необъяснимая лихорадка более 1 нед + впервые развившиеся симптомы сердечной недостаточности
Необъяснимая лихорадка более 1 нед + типичные проявления на коже (узелки Ослера, пятна Жаневье) и конъюктиве (пятна Лукина)
Необъяснимая лихорадка + положительная гемокультура (с характерным для инфекционного эндокардита возбудителем)
Необъяснимая лихорадка более 1 нед у больных, относящихся к группе риска инфекционного эндокардита (пороки сердца, протезы клапанов или других внутрисердечных структур, инъекционные наркоманы)
Необъяснимая лихорадка более 1 нед, связанная с недавно выполненными процедурами, способными вызвать бактериемию (интервал между процедурой и появлением лихорадки составляет менее 2 нед)
Сепсис неясного происхождения

Тромбоэмболии из неустановленного источника
Необъяснимые инсульты или субарахноидальное кровоизлияние у молодых
Множественные абсцессы лёгких у наркоманов
Периферические абсцессы неясной этиологии (абсцессы почек, селезенки, тел позвонков, эндогенный эндофтальмит)
Необъяснимая лихорадка более 1 нед + впервые развившиеся нарушения атриовентрикулярной и желудочковой проводимости
Протез клапана + новая дисфункция протеза

Острый или быстропрогрессирующий гломерулонефрит
Необъяснимая лихорадка более 1 нед + боль в нижней части спины
Гематурия + боль в спине, подозрение на инфаркт почки
Геморрагический васкулит 

- Поражение почек считают классическим симптомом инфекционного эндокардита. инфекционный эндокардит необходимо иметь в виду при дифференциальном диагнозе острого или подострого нефротического синдрома, особенно с обратимой или быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Нефротический синдром, макрогематурия, выраженная азотемия при инфекционном эндокардите возникают редко (4-5%), но могут затруднять диагностику. Довольно часто наблюдаются эмболии почечных сосудов с развитием инфарктов почек, поэтому инфекционный эндокардит должен учитываться и при дифференциальном диагнозе гематурии и боли в пояснице.

- Диагностике инфекционного эндокардита может помочь выявление характерных поражений кожи — узелков Ослера на подушечках пальцев, васкулита периферических артерий, проявляющегося петехиальной мелкоточечной геморрагической сыпью, локализованной преимущественно на голенях, кровоизлияний в кожу пальцев рук и стоп, цвет кожи «кофе с молоком», а также типичных поражений глаза (конъюнктивальные кровоизлияния). 

- Поражения костно-мышечной системы: артриты (артралгии) и миалгии развиваются примерно у четверти больных. В последнее время возникло мнение о необходимости рассмотрения вероятности инфекционного эндокардита при дифференциальной диагностике поясничных болей в связи с описанием в дебюте заболевания случаев сакроилеита, спондилодисцита, в том числе септического, и остеомиелита позвонков. 

- Тромбоэмболии в сосуды центральной нервной системы, коронарные сосуды, сосуды почек, кишечника, селезёнки, реже в магистральные сосуды могут быть первым проявлением инфекционного эндокардита. 

- Неврологические осложнения наблюдаются в 5-19% случаев. Многоочаговость поражения мозга (по данным КТ или МРТ) позволяет заподозрить эмбологенный характер поражения вещества головного мозга. Сочетание лихорадки и нарушения мозгового кровообращения у молодого пациента должно рассматриваться как проявление инфекционного эндокардита пока не будет доказана другая этиология этой комбинации. 

- Множественные септические инфаркты лёгких с плевральными болями типичны для инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. При выявлении множественных абсцессов лёгких у молодых больных, особенно у наркоманов, инфекционный эндокардит должен рассматриваться в дифференциальном диагнозе в первую очередь. 

Диагноз инфекционного эндокардита достоверен, если при септицемии или системном воспалении имеется характерное поражение эндокарда. Если инфекционный эндокардит заподозрен, но вовлечение эндокарда пока ещё не доказано, эндокардит рассматривается как вероятный.

Чипигина Н.С., Куличенко В.П.
Инфекционный эндокардит
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия