Этиология и патогенез дислипидемии

29 Марта в 15:24 3490 0


Характеристика липидов плазмы крови

Основными липидами плазмы крови являются свободные,  то  есть  неэтерифицированные  жирные кислоты, ТГ, фосфолипиды и эфиры ХС.

Большая часть жирных кислот образуется в печени из углеводных предшественников. Лишь линолевая кислота и продукт ее метаболизма — арахидоновая кислота не синтезируются в организме и являются незаменимыми жирными кислотами. Свободные жирные кислоты циркулируют в крови в соединении с альбуминами. Они поступают в кровь из пищи или из жировой ткани, где содержатся  в  виде  ТГ  и  со  временем  мобилизируются с помощью липопротеинлипазы. Окисление свободных жирных кислот — важный источник энергии, в частности в сердечной мышце. Скорость их обмена очень высока — каждую минуту утилизируется около 20–40% количества жирных кислот в плазме крови. Они играют важную роль в липидном  обмене,  этерифицируя  ХС  и  глицерин.  Выделяют  насыщенные  жирные  кислоты  (пальмитиновая, стеариновая), мононенасыщенные жирные  кислоты  (олеиновая)  и  полиненасыщенные жирные  кислоты  (линолевая,  арахидоновая,  эйкозапентаеновая,  докозагексаеновая).  Насыщенность зависит от числа двойных связей в составе жирных  кислот.  Незаменимые  жирные  кислоты не  синтезируются  в  организме  человека  и  должны  поступать  в  составе  пищевых  продуктов.  Насыщенные жирные кислоты преобладают в жирах животного  происхождения,  мононенасыщенные и  полиненасыщенные  жирные  кислоты —  в растительных маслах и рыбьем жире.

ТГ — это объединение 3 эфиров жирных кислот  и  глицерина,  который  является  многоатом-ным  спиртом.  Экзогенные  или  «пищевые»  ТГ ресинтизируются   в   клетках   тонкой   кишки   из моноглицеридов и поступают в кровь в виде ХМ. Эндогенные ТГ синтезируются главным образом в  печени  из  свободных  жирных  кислот,  откуда транспортируются   кровью   преимущественно   в составе  ЛПОНП.  После  приема  жирной  пищи концентрация  ТГ  в  крови  быстро  повышается, но в норме уже через 10–12 ч возвращается к исходному уровню. В данное время для оценки на-рушения обмена ТГ предложены тесты с пищевой нагрузкой жиром (сливочным маслом, сметаной). У  больных  сахарным  диабетом,  метаболическим синдромом  и  ожирением  концентрация  ТГ  длительное  время  (>12  ч)  не  возвращается  к  норме. Этот феномен в мировой литературе обозначается термином «постпрандиальная дислипидемия». Больные с постпрандиальной дислипидемией более склонны к развитию атеросклероза.

Фосфолипиды  —  это  сложные  липиды,  состоящие  из  глицерина,  жирных  кислот,  фосфорной кислоты и азотсодержащих соединений. Синтезируются почти во всех тканях, более всего в  печени.  Как  и  ХС,  являются  составляющими клеточных  мембран,  а  в  плазме  крови  играют важную  роль  в  обеспечении  растворимости  липопротеиновых  частиц.  Их  содержание  в  крови не связано с риском развития ИБС, поэтому при назначении  гиполипидемической  терапии  концентрация  фосфолипидов  в  плазме  крови,  как правило, не принимается во внимание.

ХС относится к группе стероидов (как половые гормоны  и  желчные  кислоты),  поскольку  содержит  в  своем  составе  циклические  структуры.  ХС находится в организме в виде свободного стерина и в виде его эфиров. Эфир ХС представлен соединением ХС с одной из жирных кислот. Функции ХС обусловлены тем, что он, наряду с фосфолипидами, входит в состав клеточных мембран, регулируя их проницаемость и активность мембранных ферментов,  а  также  является  предшественником некоторых биологически активных веществ (стероидных гормонов, витаминов группы D и желчных кислот). ХС частично поступает с пищей в составе ХМ (20–30%), но в основном синтезируется de  novo  (70–80%)  в  организме  человека.  Способностью синтезировать ХС обладает большинство клеток,  но  основной  процесс  осуществляется  в печени, где формируются и основные метаболиты ХС — желчные кислоты. ХС, поступивший в просвет тонкого кишечника в составе желчных кислот, подвергается обратному всасыванию и снова поступает  в  печень  (внутрипеченочный  путь  обмена ХС). Как уже отмечалось, ХС бывает свободным  и  этерифицированным.  Свободный  ХС  метаболически активный, в то время как эфиры ХС являются его формой, которая транспортируется и депонируется. Этерифицированный ХС преобладает  в  составе  коры  надпочечников,  в  плазме крови, в атеросклеротических бляшках. В составе клеточных  мембран  ХС  находится  в  свободном состоянии.

В плазме крови ХС и ТГ находятся в соединении  с  белками,  образуя  липопротеины.  Данные соединения обеспечивают их транспорт и представляют  собой  сферические  частицы  разного размера,  состоящие  из  свободного  и  этерифицированного  ХС,  ТГ,  фосфолипидов  и  белков, количество которых варьирует. Внутри находится гидрофобное ядро из плотно расположенных молекул ТГ и эфиров ХС. Снаружи ядро покрыто слоем из фосфолипидов, обеспечивающих стабилизацию липопротеиновой частицы в растворенном состоянии, а также небольшим количеством свободного  ХС  и  белков  —  аполипопротеинов или  апобелков.  Апобелки  выполняют  структурную  и  адресную  функции.  Благодаря  высоко- специфическому   взаимодействию   между   апобелками липопротеинов и белками-рецепторами на  клеточной  мембране  осуществляется  рецепторопосредованное  связывание  липопротеинов с клетками. Полярные части молекул апобелков, фосфолипидов  и  свободного  ХС  создают  внешний,  гидрофильный  слой  липопротеиновых  частиц, в то время как эфиры ХС и ТГ составляют их  гидрофобное  ядро.  Основными  липопротеинами, в зависимости от их плотности, размеров и состава липидов (табл. 2.5), а также апобелков, являются ХМ, ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП, ЛПВП.

Экзогенные липиды — ТГ и ХС (приблизительно 100 г и 1 г в сутки соответственно) попадают внутрь эпителиальных клеток кишечника, где они всасываются, инкорпорируясь в большие липопротеиновые  частицы  —  ХМ,  наибольшие  по  размерам и  наиболее  легкие  липопротеиновые частицы. Их плотность составляет 0,95 г/мл. ХМ синтезируются в эпителиальных клетках тонкого кишечника из липидов экзогенного (пищевого) происхождения; через систему лимфатических сосудов ХМ поступают в грудной лимфатический проток и оттуда в кровь, где подвергаются липолизу под действием  липопротеинлипазы  плазмы  крови.  В состав ХМ входят ТГ, в меньшем количестве эфиры  ХС,  фосфолипиды  и  апобелки.  В  результате липолиза  ХМ  теряют  значительную  часть  ТГ  и превращаются в ремнанты (остатки) ХМ. Основными  белками  ремнант  ХМ  являются  апобелки: апо-В-48, апо-Е и апо-С. Именно благодаря апо Е ремнанты связываются с рецепторами печени. Изолированную    гиперхиломикронемию    выявляют  редко,  последняя  обычно  свидетельствует о  наследственном  дефекте  липопротеинлипазы. Гиперхиломикронемия  не  является  биохимическим маркером атеросклероза, но сопутствующая ей гипертриглицеридемия может спровоцировать развитие острого панкреатита. Основной функцией ХМ является транспорт пищевых ТГ, из которых они  состоят  на  90%,  и  ХС  через  лимфу  в  плазму крови.  Попадая  в  капилляры  жировой  ткани  и мышц, ХМ взаимодействуют с липопротеинлипазой, которая связана с гликозаминогликанами на внешней  поверхности  эндотелия  капилляров.  В результате гидролиза ХМ освобождаются свободные жирные кислоты и моноглицериды, которые поступают в адипоциты и мышечные клетки, где метаболизируются,  а  ХМ  превращаются  в  ремнанты, относительно  бедные ТГ и богатые эфирами  ХС.  Ремнанты  захватываются  рецепторами печени,  которые  распознают  апо-Е  и  поступают внутрь  гепатоцита.  Таким  образом,  в  результате транспорта ХМ пищевые ТГ доставляются в жировую ткань, а ХС — в печень. В физиологических условиях ХМ присутствуют в крови только после приема пищи, содержащей жиры (до 12 ч), но не натощак.  В  печени  ХС  частично  превращается в  желчные  кислоты,  выделяющиеся  с  желчью  в тонкую кишку, где, выступая в роли детергентов, облегчают всасывание алиментарных жиров.

Эндогенные липиды,  представленные ТГ, синтезированными  в  печени  из  жирных  кислот и  глицерина,  вместе  с  небольшим  количеством этерифицированного  ХС  выделяются  в  кровь  в составе   ядра   ЛПОНП.   Основные   структурно-функциональные  белки  ЛПОНП  —  апо-В-100, апо-Е и апо-С-I, C-II, C-III. ЛПОНП в основном состоят  из  эндогенных  ТГ  и  в  меньшей  степени из  эфиров  ХС,  поэтому  их  повышенное  содержание в плазме крови проявляется гипертриглицеридемией и часто диагностируется у больных с инсулиннезависимым  сахарным  диабетом,  гипотиреозом,  ожирением.  Гипертриглицеридемия  в сочетании с низким уровнем ЛПВП служит фактором риска развития атеросклероза. В капиллярах  жировой  и  мышечной  ткани  под  влиянием липопротеинлипазы  происходит  гидролиз  ТГ  с отделением жирных кислот, которые поступают в ткани и используются для ресинтеза ТГ. В результате  этого  богатые  ТГ  ЛПОНП  аналогично  ХМ превращаются в богатые этерифицированные ХС их ремнанты — ЛППП. Основные транспортные и  функциональные  белки  ЛППП —  апо-В-100  и апо-Е.  Благодаря  этим  белкам  ЛППП  связываются  с  соответствующими  рецепторами  печени. Плотность ЛППП — 1,006–1,019 г/мл. Повышенная  концентрация  в  крови  ЛППП  определяется при   гиперхолестеринемии   и   гипертриглицеридемии.  Довольно  редко  в  клинической  практике отмечают изолированное повышение ЛППП, что связано с наследственным дефектом печеночной липопротеинлипазы  и  сопровождается  прогрессирующим  атеросклерозом.  В  норме  ЛППП  частично  катаболизуются  в  печени  путем  рецепторопосредованного  эндоцитоза  с  распознаванием апо-Е и апо-В, частично с помощью печеночной липазы превращаются в ЛПНП в результате изъятия из них большей части ТГ с увеличением относительного  содержания  эфиров  ХС.  При  этом теряется большая часть апопротеинов.

2.5-4.jpg

Таблица 2.5

Ядро новообразованного ЛПНП состоит преимущественно из эфиров ХС, а оболочка содержит только апо-В-100 и апо-Е. Поскольку в этих липопротеинах содержится всего 70% ХС плазмы крови,  их  основной  функцией  является  транспорт   ХС   внепеченочным   клеткам   организма. Повышенное содержание в плазме крови ЛПНП четко  связано  с  развитием  атеросклероза  коронарных, каротидных и периферических сосудов. Однако для того чтобы ЛПНП стали атерогенными,  они  должны  модифицироваться.  Причиной модификации  чаще  всего  служит  процесс  перекисного окисления ЛПНП. Окисленные ЛПНП изменяют  свои  свойства  в  двух  направлениях: сначала повышается их взаимодействие с рецепторами печени, затем они становятся активными хемоаттрактантами (раздражителями) для моноцитов. Активированные моноциты крови проникают в субэндотелиальное пространство сосудов, превращаясь в макрофаги, которые фагоцитируют модифицированные ЛПНП и превращаются в «пенистые» клетки, то есть клетки, переполненные  эфирами  ХС.  Активированные  макрофаги и  пенистые  клетки  освобождают  биологически активные  вещества:  факторы  роста,  противовоспалительные  цитокины,  молекулы  адгезии. В  результате  в  большей  степени  усиливаются процессы проницаемости эндотелия и роста атеросклеротической бляшки, что в конечном итоге ведет к сужению просвета сосуда и/ или разрыву покрышки  бляшки  с  образованием  внутрисосудистого  тромба.  Именно  ХС  ЛПНП,  учитывая его  важную  роль  в  формировании  атеросклеротической  бляшки,  представляют  главную  мишень гиполипидемической терапии.

Катаболизм   ЛПНП   осуществляется   тремя путями:  метаболизацией  внепеченочными  паренхиматозными    клетками    (основной    путь), системой  фагоцитирующих  клеток  (клетками-скэвенджерами или «мусорщиками») и печенью. В  лизосомах  периферических  клеток  из  ЛПНП освобождается  свободный  ХС,  который  по  механизму  обратной  связи  регулирует  синтез  ХС внутри  клетки  путем  ингибирования  фермента ГМГ-КоА-редуктазы.  Этот  фермент  катализирует   преобразование   ГМГ-КоА   в   мевалоновую  кислоту  —  ключевой  момент  синтеза  ХС. Клетки-скэвенджеры  поглощают  только  модифицированные  ЛПНП,  которые  изменили  свои свойства   вследствие   процесса   свободнорадикального  окисления  липидов  и  превращаются  в вышеуказанные «пенистые» клетки.

Излишек ХС в составе ЛПНП поступает в печень,  взаимодействуя  со  специфическими  клеточными  рецепторами,  где  он  используется  для образования  желчных  кислот.  В  патологических условиях атерогенные липопротеины, богатые ХС (ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП), инициируют механизмы  формирования  атеросклеротической  бляшки в артериальной стенке.

ЛПВП   принято   считать   антиатерогенным фактором. Низкие концентрации ХС ЛПВП могут быть связаны не только с ранним развитием атеросклероза, но также с ухудшением прогноза для лиц, имеющих ССЗ. Отрицательные эффекты  низкого  содержания  ХС  ЛПВП  зависят  от множества  медико-социальних  причин  и  тесно связаны  с  общим  риском  ССЗ  в  урбанизованных  обществах,  где  люди  курят,  ведут  малоподвижный образ жизни, употребляют большое количество  продуктов  животного  происхождения. Низкие   концентрации   ЛПВП   метаболически связаны  с  высокими  концентрациями  ЛППП и  ЛПОНП.  Эксперименты  на  животных  продемонстрировали  антиатерогенную  активность ЛПВП.  Участие  ХС  ЛПВП  в  транспорте  ХС  от других  органов  к  печени  или  «обратный  транспорт ХС» — основной механизм, благодаря которому ХС ЛПВП может защитить стенку артерии. Существуют также многочисленные механизмы, объясняющие   его   прямой   защитный   эффект: стимуляция   простациклина,   блокада   синтеза фактора активации тромбоцитов в эндотелиальных  клетках,  стимуляция антиоксидантной  активности,  ингибирование  адгезии  моноцитов  к эндотелиальным клеткам на ранних стадиях атеросклеротического процесса и др. Как и для ТГ, не определены точные целевые уровни, до которых следует повышать концентрацию ХС ЛПВП. Однако ХС ЛПВП <1 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин считают маркером   повышенного   сердечно-сосудистого риска. При выявлении этого врач должен обратить внимание пациента на необходимость изменения образа жизни, снижения высокого уровня ХС ЛПНП и нормализации АД.

Комбинацию умеренно повышенного уровня ТГ и низких концентраций ХС ЛПВП обычно отмечают у пациентов с ранним манифестированием    атеросклеротического    поражения. Выделяют  так  называемую  «атерогенную  дислипидемию» или «атерогенную триаду», которая включает повышение суммарной концентрации ХС  ЛППП  и  ХС  ЛПОНП,  наличие  маленьких плотных  частиц  ХС  ЛПНП  и  низкую  концентрацию ХС ЛПВП. Комбинация высокого уровня  ТГ  и  низкого  уровня  ХС  ЛПВП  характерна не только для пациентов с сахарним диабетом ІІ типа, но также и для пациентов с абдоминальным ожирением и ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистой патологии.

Излишек свободного ХС, который накопился в периферических клетках, ЛПВП удаляют путем связывания  апо-А  со  специфическими  рецепторами. «Нагруженные» ХС ЛПВП частично транспортируют  его  назад  из  тканей  в  печень,  где  он катаболизируется  с  образованием  желчных  кислот, частично передают ХС ЛПОНП, в результате чего последние превращаются в ЛППП, а потом в ЛПНП. Таким образом замыкается круг преобразований  ХС.  Выделяют  два  подкласса  ЛПВП: ЛПВП-2 и ЛПВП-3. ЛПВП-3 имеют дискоидную форму  и  именно  они  начинают  активный  захват ХС из периферических клеток и макрофагов, превращая в ЛПВП-2 сферические частицы, богатые эфирами ХС и фосфолипидами. Апобелки апо-А1 и  апо-А2  представляют  собой  основные  белки ЛПВП,  с  помощью  которых  последние  связываются  с  рецепторами  печени  и  клетками  сосудистой  стенки.  Уровень  ХС  ЛПВП  в  плазме  крови находится  в  обратной  зависимости  от  развития атеросклероза:  чем  ниже  содержание  ХС  ЛПВП, тем выше вероятность развития атеросклероза.

Гипертриглицеридемия также связана с риском развития атеросклероза, но эта связь не настолько важна, как при гиперхолестеринемии, и продолжает обсуждаться клиницистами. Мета анализ 17 популяционных  исследований,  включающих  более 46 000 мужчин и более чем 10 000 женщин, показал, что риск ССЗ нарастал с увеличением уровня гипертриглицеридемии, но был более тесно связан с  умеренной,  чем  с тяжелой  гипертриглицеридемией. Это объясняется тем, что первая происходит путем накопления в плазме ХС ЛППП и маленьких частиц ХС ЛПОНП, тогда как последняя обусловлена  накоплением  большого  количества  ХС ЛПОНП и ХМ.

Связь  гипертриглицеридемии  с  атеросклерозом в данное время объясняют тремя патогенетическими механизмами:

1. Подобно ХС ЛПВП, некоторые богатые ТГ липопротеины  могут  проникать  в  стенку  артерии,  где  со  временем  накапливаются,  вызывая атерогенное  действие.  Это  касается  маленьких частиц ХС ЛПОНП и ХС ЛППП.

2. Метаболизм    богатых    ТГ    липопротеинов  тесно  связан  с  метаболизмом  атерогенных ХС ЛПНП  и  ХС ЛППП.  Маленькие  плотные ЛПНП появляются в плазме при концентрации ТГ  >1,4  ммоль/л.  Высокие  концентрации  ТГ обычно  отмечают  у  лиц  с  низкими  концентрациями антиатерогенных ЛПВП.

3. Гипертриглицеридемия   часто   сочетается с  другими  факторами  риска  ССЗ,  и  такое  сочетание  может  потенцировать  раннее  начало  болезни.  Перечень  этих  факторов  включает  метаболический  синдром,  сахарный  диабет  II типа, АГ,  низкую  физическую  активность,  ожирение, низкое потребление фруктов и овощей и т.д. При этом уровни ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) считают маркером   повышенного   сердечнососудистого риска,  однако  концентрация  ТГ  <1,7  ммоль/л не рассматривается как целевой уровень терапии.

Сердечно-сосудистый    риск    опосредствован также,  как  указывалось,  концентрацией  белковых компонентов липопротеинов — апопротеинов. В настоящее  время  обсуждается  роль  5  классов аполипопротеинов — А, В, С, Д и Е. Аполипопротеины  или  апопротеины  выполняют  три  основные функции: 1) взаимодействуют с фосфолипидами,  помогают  солюбилизировать  эфиры  ХС  и ТГ; 2) регулируют взаимодействие липидов с ферментами  —  липопротеинлипазой;  3) обеспечивают связывание липопротеинов со специфическими  рецепторами  клеточной  мембраны  в  местах их взаимодействия. Так, апопротеин А (апо-А) — главный  компонент  белка  ЛПВП.  Низкие  концентрации  его  субчастицы  апо-А1,  подобно низким концентрациям ХС ЛПВП, связаны с ухудшением прогноза ССЗ.

В противовес этому апопротеин B (aпo-В) — главный   компонент   белка   ЛПНП,   ЛППП, ЛПОНП и ХМ. Однако ХМ обычно не присутствуют  в  плазме  крови  натощак,  и  почти  весь aпo-В находится в атерогенных липопротеинах. Концентрация aпo-В может служить маркером атерогенности  липопротеинов  плазмы  крови, особенно у пациентов с гипертриглицеридемией и у людей с нормальными концентрациями ХС ЛПНП, так как отмечено, что уровни aпo-В >150   мг/дл   тесно   связаны   с   повышенным сердечно-сосудистым риском.

Большое значение для понимания патогенеза и лечения больных с первичными гипертриглицеридемиями послужило открытие особенностей метаболизма  аполипопротеина  Е  (апо-Е)  и  мутаций  гена  липопротеиновой  липазы.  Апо-Е  — один  из  ключевых  регуляторов  уровня  липидов плазмы. Активность апо-Е-рецепторов печени, в частности, определяет степень катаболизма богатых ТГ частиц или ремнантов ЛПОНП и ЛППП. Большое клиническое значение в липидном обмене играют разные изоформы апо-Е. Изоформа апо-Е3  считается  «нормальной».  Наоборот,  гомозиготность по аллели апо-Е2/апо-Е2 является причиной  развития  редкого  типа  гиперлипидемии — III типа.

Описано  также  участие  в  процессах  атерогенеза  липопротеина  (а),  который  по  физико-химическим  свойствам  похож  на  ЛПНП,  но  в дополнение  имеет  апо-а  (читать  как  «эй»  маленькое)  и  в  свою  очередь  имеет  структурное сродство с молекулой плазминогена. Липопротеин  (а)  имеет  атерогенные  и  тромбогенные свойства, повышение его уровня в плазме крови  >30  мг/дл  тесно  коррелирует  с  развитием  и прогрессированием  атеросклероза  коронарных и  каротидных  артерий.  Липопротеин  (а)  —  это атерогенная  липопротеиновая  частица  с  плотностью 1,051–1,082 г/мл, со средним диаметром 26  нм,  похожа  на  ЛПНП;  основным  отличием между ними служит наличие в составе липопротеина (а) молекулы уникального апобелка апо-а, ковалентно связанного с молекулой апо-В-100. Показано,  что  первичная  структура  активных участков  апо-а  имеет  98%  гомологии  с  молекулой плазминогена. Это структурное сходство обеспечивает  участие  липопротеина  (а)  в  процессах  атеротромбогенеза  путем  прикрепления тромба на участках сосудистой стенки, богатых липопротеином  (а).  Концентрация  липопротеина (а) в крови человека прямо зависит от степени атеросклеротических поражений коронарных, каротидных и периферических артерий. В данное  время  липопротеин  (а)  рассматривают как независимый биохимический маркер атеросклероза.

Степень  атерогенности  липопротеинов  зависит  не  только  от  их  концентрации,  но  и  от их  размера.  Наименьшими  из  липопротеинов являются  ЛПВП,  они  легко  могут  проникать  в стенку артерии и покидать ее, не вызывая атеросклероз. В то же время ЛПНП, ЛППП и маленькиеЛПОНП имеют также небольшие размеры, что позволяет им проникнуть в стенку артерии, но при этом, будучи модифицированными в результате  окисления,  могут  там  задерживаться и  постепенно  инициировать  атеросклеротический  процесс.  Наибольшие  липопротеины  ХМ и  большие  ЛПОНП  не  являются  собственно атерогенными, однако  высокие  концентрации этих больших богатых ТГ липопротеинов могут вызвать заболевание поджелудочной железы.

Установлено, что большинство ХС в плазме крови обычно находится в виде ХС ЛПНП. За  последние  25  лет  можно  определить  несколько ключевых достижений в области исследований обмена липидов, которые тем или другим  способом  повлияли  на  клиническую практику. Одно из них — это открытие Мишелем  Брауном  и  Джозефом  Гольдштейном  механизма генетических нарушений при наследственной гиперхолестеринемии. Расшифровка его  в  виде  дефекта  рецепторов  к  ЛПНП  стала основанием   для   присуждения   этим   выдающимся  ученым  Нобелевской  премии  в  1985  г. и дала ключ к пониманию механизма атерогенности липопротеинов.

Выявлена положительная связь между уровнем  общего  ХС,  а  также  ХС  ЛПНП  и  риском ССЗ.  Это  относится  как  к  пациентам  без  кардиальной патологии, так и к пациентам с установленной коронарной болезнью; к мужчинам и женщинам, хотя общий уровень риска у женщин  ниже;  распространяется  на  все  возрастные  группы.  В  то  же  время  общий  сердечно-сосудистый   риск,   согласно   Рекомендациям Европейского  общества  кардиологов,  зависит не  только  от  уровня  ХС,  но  и  от  целого  ряда других факторов риска: возраста, пола, курения и АГ. Гипертриглицеридемия, низкий уровень ХС ЛПВП и сахарный диабет значительно ухудшают  эффекты  ХС  ЛПНП  даже  при  умеренно повышенных  их  концентрациях.  Вместе  с  тем коронарную болезнь сердца выявляют довольно  редко  в  популяциях  с  уровнем  общего  ХС <3–4 ммоль/л (115–155 мг/дл ), даже в присутствии других факторов риска. Напротив, коронарная болезнь сердца неминуема у пациентов, которым не проводилась терапия, с тяжелыми формами  семейной  гиперхолестеринемии  даже при  отсутствии  других  факторов  риска,  что подтверждает  ведущую  роль  дислипидемий  в атерогенезе. ХС ЛПНП может быть значительно  повышенным  у  пациентов  с  обычной  формой  гетерозиготной  семейной  гиперхолестеринемии [7–12 ммоль/л (270–465 мг/ дл)] и очень высоким  при  редчайшей  гомозиготной  форме [12–20 ммоль/л (465–770 мг/дл)].

Подобно  другим  классам,  ЛПНП  неоднородные.  Более  всего  атерогенны  маленькие, плотные  ЛПНП.  Они  появляются  в  плазме при концентрации ТГ >1,4 ммоль/л и связаны с ранним развитием коронарной болезни у лиц молодого  возраста.  Атерогенность  ХС  ЛПНП подтверждена    результатами    эпидемиологических  и  клинических  исследований  по  ангиографическим  или  клиническим  конечным точкам.  Снижение  ХС  ЛПНП  должно  быть основной  задачей  как  первичной,  так  и  вторичной профилактики. 


Е.И. Митченко "Дислипидемии: диагностика, профилактика, лечение"

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия