Эпидемиология дислипидемий

29 Марта в 15:20 4050 0

ССЗ   продолжают   занимать   первое   место в структуре смертности граждан Украины (63,4% в 2006 г.), причем в большинстве случаев в основе их  патогенеза  лежит  атеросклеротическое  поражение кровеносных сосудов, предопределяющее в 66,6% развитие ИБС, а в 21,5% — цереброваскулярных заболеваний. В Украине на протяжении 2005 г. только по статистике обращений к врачу зарегистрировано  более  чем  7,9 млн  пациентов с ИБС, среди которых лица со стенокардией со-ставили около 36%.

Экспериментальные,   эпидемиологические   и клинические  исследования,  выполненные  за  последние  50 лет,  выявили  тесную  связь  между  нарушением  липидного  спектра  (дислипидемиями) и  развитием  атеросклероза.  По  данным  Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины в украинской популяции  повышение  уровня  общего  ХС  среди населения трудоспособного возраста отмечается в среднем  в  40–50%  случаев.  Тем  не  менее  следует отметить,  что  все  эпидемиологические  исследования относительно липидного спектра в популяции, которые проводились до настоящего времени в Украине, выполнены в соответствии с протоколом,   согласно   которому   гиперхолестеринемией считается уровень общего ХС >6,2 ммоль/л и уровень  ХС  ЛПНП  >4,1 ммоль/л,  а  гипертриглицеридемией —  уровни  ТГ  крови  >2,3 ммоль/л,  что, безусловно,  не  соответствует  современным  европейским требованиям диагностики дислипидемий и приводит к значительному снижению в украинских  статистических  отчетах  процента  пациентов с нарушениями липидного спектра крови, маскируя  соответственно  от  20  до  60%  больных  с  этим прогностически значимым фактором риска

В  то  же  время  выявлена  прямая  корреляционная  связь  между  заболеваемостью  и  смертностью  от  ИБС,  с  одной  стороны,  и  уровнем  ХС в крови — с другой, а гиперхолестеринемия в сочетании  с  курением,  ожирением,  АГ,  сахарным диабетом  и  возрастом  является  основным  предиктором  развития  атеросклероза  и  его  осложнений. Подтверждение прогностического значения гиперхолестеринемии получено в результате многоцентровых исследований, прежде всего таких как MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) и Seven Countries Study, согласно которым в больших популяциях продемонстрирован рост абсолютных   и   относительных   характеристик смертности  от  ИБС  в  прямой  зависимости  от уровня общего ХС (рис. 2.1).

Определяющую  роль  в  создании  концепции факторов риска сыграло Фремингемское исследование, его подходы послужили основой для разработки концепции мероприятий как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ.

Под первичной  профилактикой  следует  понимать  совокупность  мероприятий,  направленных на   предупреждение   действия   факторов   риска (в том  числе  дислипидемии),  приводящих  к  возникновению   клинических   симптомов   ИБС   и других  проявлений  атеросклероза.  Под  вторичной  профилактикой  подразумевается  вся  совокупность терапевтических мероприятий, направленных  на  предупреждение  осложнений  ИБС, улучшение  ее  клинического  течения  и  прогноза. Такие мероприятия предусматривают влияние на факторы риска путем модификации образа жизни и применения медикаментозного лечения.

 

2.1-4.jpg

Рис. 2.1. Показатели смертности от ИБС в зависимости от уровня ХС (данные MRFIT, 1982)

 

Снижение смертности от ССЗ в развитых странах отмечали параллельно со снижением среднего уровня  ХС  в  крови  у  взрослого  населения.  В результате реализации Национальной образовательной программы по холестерину в США было продемонстрировано,  что  снижение  на  1%  среднего уровня  общего  ХС  у  жителей  страны  приводило к снижению смертности от ССЗ на 2%.

Исследования последних лет показали, что наряду  с  гиперхолестеринемией  целый  ряд  других нарушений  липидного  спектра  также  является фактором риска ИБС и атеросклероза. Это можно  отнести  к  гипертриглицеридемии  и  низкому уровню  ХС  ЛПВП  в  плазме  крови.  Главная  особенность факторов риска заключается в том, что они, как правило, усиливают действие друг друга, то есть при наличии двух факторов риска вероятность развития атеросклероза увеличивается не в 2, а в 3 и более раз. Соответственно любая стратегия профилактики предусматривает комплексное влияние на все факторы риска, имеющиеся у больного,  а  интенсивность  вмешательства  и  целевые уровни показателей (общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ) зависят от суммарного абсолютного риска развития ИБС и ее осложнений на протяжении определенного периода. Следует иметь в виду, что эффект от проведения профилактических мероприятий у определенных категорий лиц тем выше, чем выше абсолютный  риск  развития  ИБС.  В связи  с  этим стратификация риска и определение ближайшего и отдаленного прогнозов у конкретного пациента имеет первостепенное значение для выбора метода влияния на дислипидемию (изменение образа жизни, медикаментозное лечение).

 

2.2-4.jpg

Рис. 2.2. Сердечнососудистая смертность в европейских странах, стандартизованная на 1000 жителей по возрастным и гендерным критериям

 

В   третьей   версии   Рекомендаций   Европейского  общества  кардиологов,  опубликованных  в 2003 г., —  «Европейские  рекомендации  по  профилактике  сердечно-сосудистых  заболеваний  в клинической  практике»  большое  внимание  уделено   вопросам,   касающимся   гиперхолестеринемии  и  целевых  уровней  ХС  в  зависимости  от категорий  риска.  Среди  нововведений  обращает на себя внимание система оценки риска SCORE, графическое  представление  которой  напоминает  шкалу  с  цветными  «квадратами»,  принятую  в 1998 г. Существенное отличие от предыдущих 1-й и 2-й версий Рекомендаций Европейского общества кардиологов заключается в том, что показатели  риска  рассчитаны  не  по  данным  Фремингемского  исследования,  а  на  основании  анализа 12 европейских  эпидемиологических  исследований. В том числе учитывали данные наибольшего международного проекта EUROASPIRE, которые включали 205 178 человек по всей Европе, среди которых   зарегистрировано   около   7000 смертей от  ССЗ.  Создано  два  варианта  таблиц  для  стран с низким и высоким уровнем риска ССЗ, к сожалению, в Украине применяется последний вариант. Кроме того, в отличие от предыдущей версии Рекомендаций в качестве основного прогностического критерия выступает не риск развития основных коронарных событий (нефатального ИМ или смерти от ИБС), а вероятность только фатальных сердечно-сосудистых событий, то есть смерти от любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента. За величину высокого риска принята цифра 5% и более. У молодых пациентов, кроме определения риска на ближайшие 10 лет, предлагается оценивать  риск  при  проекции  совокупности  факторов риска на возраст 60 лет.

С 1995 г. Европейским обществом кардиологов реализуется Европейская программа по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (Euro Heart Survey on Secondary and Primary   Prevention   of   Coronary   Heart   Disease). В научной литературе данная работа представлена  двумя  отчетными  докладами  EUROASPIRE-I (EUROpean Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events ), в которой подытожена работа за 1995–1996 гг., и EUROASPIRE-II за  период  1999–2000  гг.  В  соответствии  с  ними Украина  находится  среди  стран  с  наиболее  неблагоприятным    профилем    кардиоваскулярной смертности,  стандартизованной  на  1  тыс.  жителей (рис. 2.2). В процессе выполнения Euro Heart Survey, а также  принимая во внимание основные цели первичной и вторичной профилактики, вы-полнен анализ проведенных мероприятий по модификации образа жизни (прекращение курения, прием   сбалансированной   здоровой   пищи,   достаточная  физическая  активность),  а  также  учет адекватности  контроля  других  модифицируемых факторов  риска  (уровень  АД  <140/90  мм  рт.  ст.; уровень  общего  ХС  <5,0  ммоль/л  (190  мг/дл); ХЛНП < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл), а также достижения  контрольного  уровня  глюкозы  у  пациентов с сахарным диабетом). Согласно полученным данным  процент распространенности гиперхолестеринемии с уровнем ХС >5 ммоль/л (190 мг/ дл) в странах Европы достаточно высок и составляет приблизительно  58%  (рис.  2.3).  В  это  же  время в   Украине   официальная   эпидемиологическая статистика  учитывает  лишь  уровни  ХС  только >6,2 ммоль/л (240 мг/дл). Данные изменения вы-явлены только у 35% популяции, то есть показатель в соответствии с современными требования-ми искусственно занижен.

 

2.3-4.jpg

Рис.  2.3.  Распространенность  гиперхолестеринемии >5 ммоль/л в разных странах

 

За период с 2004 по 2007 г. по инициативе Национального   научного   центра   «Институт   кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины и Украинской ассоциации кардиологов выполнено многоцентровое исследование по выявлению гиперхолестеринемии, в котором проанализировано количество пациентов с уровнем гиперхолестеринемии >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) и уровнем гипер-холестеринемии >6,2 ммоль/л (240 мг/дл). В работе приняли участие липидные центры на базе 19 областных кардиодиспансеров Украины и экспресс лаборатория   Национального   научного   центра «Институт   кардиологии   им.   Н.Д.   Стражеско» АМН Украины. Обследованы 6564 пациента, обратившихся  за  специализированной  помощью, следовательно,  речь  идет  не  о  популяционном исследовании,  а  о  выявлении  гиперхолестеринемии  у  пациентов  на  приеме  у  врача-кардиолога. По   результатам   обследования   всех   6564   пациентов    гиперхолестеринемия    >5,0    ммоль/л (190  мг/дл)  выявлена  у  65,5%,  а  гиперхолестери-немии >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) — у 28,0%, причем у 4358 обследованных по результатам работы липидных центров на базе 19 областных кардиодиспансеров  гиперхолестеринемия  >5,0  ммоль/л (190  мг/дл)  выявлена  у  63,6%,  а  гиперхолестеринемия  >6,2  ммоль/л  (240  мг/дл)  —  у  27,3%,  в то  время  как  у  2206  обследованных  в  экспресслаборатории  на  базе  Национального  научного центра  «Институт  кардиологии  им.  Н.Д.  Стражеско»    АМН    Украины    гиперхолестеринемия >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) выявлена у 69,3%, а гиперхолестеринемия  >6,2  ммоль/л  (240 мг/дл)  — у 29,3%,  что  может  свидетельствовать  о том,  что в Национальный  научный  центр  обращаются  за помощью  пациенты,  относящиеся  к  более  тяжелому контингенту (рис. 2.4).

 

2.4-4.jpg

Рис.  2.4.  Выявление  гиперхолестеринемии  по  результатам  работы  липидных  центров  в 2004–2007 гг. (n=6564)

 

Согласно   данным   EUROASPIRE-II   исследования  Euro  Heart  Survey    использование  липидоснижающих  препаратов  в  Европе  составляет  в  среднем  55%  потребности  их  назначения (рис. 2.5), в то время как в Украине данный показатель не превышает 1% (рис. 2.6), что указывает  на  недостаточное  использование  данного антиатеросклеротического  потенциала.  В  то  же время,  согласно  отчету  АНА  за  2007  г.,  проведение  медикаментозных  и немедикаментозных мероприятий,  направленных  на  нормализацию липидного  профиля  в рамках  реализации  Национальной образовательной программы по ХС в  США  с  1971  по  2000г.,  привело  к тому,  что распространенность  среди  популяции  взрослого  населения  «высокой  гиперхолестеринемии» или уровня общего ХС >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) снизилась  с  30  до  18%  и  продолжает  снижаться (рис.  2.7).  Так,  уже  в 2004 г.  гиперхолестеринемия  >6,2  ммоль/л  (240 мг/дл)  составила  16,8%, а      распространенность      гиперхолестериемии >5,2 ммоль/л (200 мг/дл) составила всего 48,4%. При  этом  отмечено,  что  снижение  уже  на  10% уровня  общего  ХС  привело  к  уменьшению  на 30% всех случаев ССЗ.

 

2.5-4.jpg

Рис. 2.5. Применение липидоснижающей терапии

 

2.6-4.jpg

Рис.  2.6.  Частота  назначения  статинов  пациентам в группах риска

 

2.7-4.jpg

Рис. 2.7.  Динамика распространенности ожирения, АГ  и  гиперхолестеринемии  в США  с 1971 по 2000 г.

 

Важным     обстоятельством,     установленным в  последних  исследованиях,  является  то,  что  некоторые липидоснижающие препараты, такие как статины, кроме их прямого действия, имеют нелипидные эффекты, с чем, очевидно, связывают их благоприятное воздействие на прогноз ИБС и показатели  сердечно-сосудистой  смертности  у  лиц с нормальным уровнем ХС (CARE, HPS). В данное   время   эффективность   липидоснижающей терапии в аспекте ее благоприятного действия на осложнения  и  смертность  от  коронарной  патологии доказана для широкого спектра пациентов при проведении первичной (WOSCOPS, AFCAPS, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, CARDS, 4D) и вторичной  профилактики  (4S,  CARE,  LIPID,  YPS, IDEAL, TNT), а также у пациентов с острым коронарным синдромом (MIRACL, PROV IT-TIMI 22, A to Z). Целесообразность активного влияния на дислипидемию подтверждают недавние исследования,   показавшие   преимущества   агрессивной липидоснижающей терапии наряду с коронарной ангиопластикой  (AVERT),  а  также  полученные в  последнее  время  убедительные  доказательства возможности  достижения  регресса  атеросклеротических бляшек путем применения агрессивной липидоснижающей  терапии  (REVERSAL,  2004; ASTEROID, 2006).

Государственные программы по профилактике  атеросклероза  способствовали  уменьшению заболеваемости и смертности от ИБС на 30–50% в большинстве стран Европы и Америки. Следует признать неубедительными возражения о том, что  современные  липидоснижающие  средства (статины и фибраты) дорогие и могут приводить к  осложнениям  при  длительном  применении, в  то  время  как  известно,  что  лечение  инфаркта или инсульта в несколько раз дороже стоимости первичной  и  вторичной  профилактики.  Недостаточно  активная  тактика  коррекции  гиперхолестеринемии  часто  обусловлена  неверной  информацией  о  целевых  уровнях  атерогенных  липопротеинов у больных с ИБС и преувеличением возможных неблагоприятных влияний статинов на печень при длительном их применении. В то же  время  хочется  надеяться,  что  осуществление широкой  просветительской  работы  как  среди медицинского персонала, так и среди пациентов, адекватное  проведение  первичной  и  вторичной профилактики  окажет  положительное  влияние на показатели здоровья населения Украины.


Е.И. Митченко "Дислипидемии: диагностика, профилактика, лечение"

Похожие статьи
  • 31-03-2012 37367 37
    Эхокардиография в кардиологии

    Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой >20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение.

    Диагностика и симптомы ССЗ
  • 31-03-2012 34546 35
    Анализ ЭКГ

    Анализ  любой  ЭКГ  нужно  начинать  с  проверки  правильности  техники  ее  регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие  разнообразных  помех,  котор...

    Диагностика и симптомы ССЗ
  • 23-01-2013 32489 20
    Изменение сегмента ST при ишемии

    Когда возникает выраженная и достаточно длительная (в течение минут) ишемия, миофибриллы полностью или частично погибают, их полярность изменяется так, что область ишемии становится электроотрицательной, возникает ток повреждения, который определяет подъем сегмента ST, указывающий на выраженную ишем...

    Диагностика и симптомы ССЗ
показать еще