Эпидемиология дислипидемий

ССЗ   продолжают   занимать   первое   место в структуре смертности граждан Украины (63,4% в 2006 г.), причем в большинстве случаев в основе их  патогенеза  лежит  атеросклеротическое  поражение кровеносных сосудов, предопределяющее в 66,6% развитие ИБС, а в 21,5% — цереброваскулярных заболеваний. В Украине на протяжении 2005 г. только по статистике обращений к врачу зарегистрировано  более  чем  7,9 млн  пациентов с ИБС, среди которых лица со стенокардией со-ставили около 36%.

Экспериментальные,   эпидемиологические   и клинические  исследования,  выполненные  за  последние  50 лет,  выявили  тесную  связь  между  нарушением  липидного  спектра  (дислипидемиями) и  развитием  атеросклероза.  По  данным  Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины в украинской популяции  повышение  уровня  общего  ХС  среди населения трудоспособного возраста отмечается в среднем  в  40–50%  случаев.  Тем  не  менее  следует отметить,  что  все  эпидемиологические  исследования относительно липидного спектра в популяции, которые проводились до настоящего времени в Украине, выполнены в соответствии с протоколом,   согласно   которому   гиперхолестеринемией считается уровень общего ХС >6,2 ммоль/л и уровень  ХС  ЛПНП  >4,1 ммоль/л,  а  гипертриглицеридемией —  уровни  ТГ  крови  >2,3 ммоль/л,  что, безусловно,  не  соответствует  современным  европейским требованиям диагностики дислипидемий и приводит к значительному снижению в украинских  статистических  отчетах  процента  пациентов с нарушениями липидного спектра крови, маскируя  соответственно  от  20  до  60%  больных  с  этим прогностически значимым фактором риска

В  то  же  время  выявлена  прямая  корреляционная  связь  между  заболеваемостью  и  смертностью  от  ИБС,  с  одной  стороны,  и  уровнем  ХС в крови — с другой, а гиперхолестеринемия в сочетании  с  курением,  ожирением,  АГ,  сахарным диабетом  и  возрастом  является  основным  предиктором  развития  атеросклероза  и  его  осложнений. Подтверждение прогностического значения гиперхолестеринемии получено в результате многоцентровых исследований, прежде всего таких как MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) и Seven Countries Study, согласно которым в больших популяциях продемонстрирован рост абсолютных   и   относительных   характеристик смертности  от  ИБС  в  прямой  зависимости  от уровня общего ХС (рис. 2.1).

Определяющую  роль  в  создании  концепции факторов риска сыграло Фремингемское исследование, его подходы послужили основой для разработки концепции мероприятий как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ.

Под первичной  профилактикой  следует  понимать  совокупность  мероприятий,  направленных на   предупреждение   действия   факторов   риска (в том  числе  дислипидемии),  приводящих  к  возникновению   клинических   симптомов   ИБС   и других  проявлений  атеросклероза.  Под  вторичной  профилактикой  подразумевается  вся  совокупность терапевтических мероприятий, направленных  на  предупреждение  осложнений  ИБС, улучшение  ее  клинического  течения  и  прогноза. Такие мероприятия предусматривают влияние на факторы риска путем модификации образа жизни и применения медикаментозного лечения.

 

Рис. 2.1. Показатели смертности от ИБС в зависимости от уровня ХС (данные MRFIT, 1982)

 

Снижение смертности от ССЗ в развитых странах отмечали параллельно со снижением среднего уровня  ХС  в  крови  у  взрослого  населения.  В результате реализации Национальной образовательной программы по холестерину в США было продемонстрировано,  что  снижение  на  1%  среднего уровня  общего  ХС  у  жителей  страны  приводило к снижению смертности от ССЗ на 2%.

Исследования последних лет показали, что наряду  с  гиперхолестеринемией  целый  ряд  других нарушений  липидного  спектра  также  является фактором риска ИБС и атеросклероза. Это можно  отнести  к  гипертриглицеридемии  и  низкому уровню  ХС  ЛПВП  в  плазме  крови.  Главная  особенность факторов риска заключается в том, что они, как правило, усиливают действие друг друга, то есть при наличии двух факторов риска вероятность развития атеросклероза увеличивается не в 2, а в 3 и более раз. Соответственно любая стратегия профилактики предусматривает комплексное влияние на все факторы риска, имеющиеся у больного,  а  интенсивность  вмешательства  и  целевые уровни показателей (общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ) зависят от суммарного абсолютного риска развития ИБС и ее осложнений на протяжении определенного периода. Следует иметь в виду, что эффект от проведения профилактических мероприятий у определенных категорий лиц тем выше, чем выше абсолютный  риск  развития  ИБС.  В связи  с  этим стратификация риска и определение ближайшего и отдаленного прогнозов у конкретного пациента имеет первостепенное значение для выбора метода влияния на дислипидемию (изменение образа жизни, медикаментозное лечение).

 

Рис. 2.2. Сердечнососудистая смертность в европейских странах, стандартизованная на 1000 жителей по возрастным и гендерным критериям

 

В   третьей   версии   Рекомендаций   Европейского  общества  кардиологов,  опубликованных  в 2003 г., —  «Европейские  рекомендации  по  профилактике  сердечно-сосудистых  заболеваний  в клинической  практике»  большое  внимание  уделено   вопросам,   касающимся   гиперхолестеринемии  и  целевых  уровней  ХС  в  зависимости  от категорий  риска.  Среди  нововведений  обращает на себя внимание система оценки риска SCORE, графическое  представление  которой  напоминает  шкалу  с  цветными  «квадратами»,  принятую  в 1998 г. Существенное отличие от предыдущих 1-й и 2-й версий Рекомендаций Европейского общества кардиологов заключается в том, что показатели  риска  рассчитаны  не  по  данным  Фремингемского  исследования,  а  на  основании  анализа 12 европейских  эпидемиологических  исследований. В том числе учитывали данные наибольшего международного проекта EUROASPIRE, которые включали 205 178 человек по всей Европе, среди которых   зарегистрировано   около   7000 смертей от  ССЗ.  Создано  два  варианта  таблиц  для  стран с низким и высоким уровнем риска ССЗ, к сожалению, в Украине применяется последний вариант. Кроме того, в отличие от предыдущей версии Рекомендаций в качестве основного прогностического критерия выступает не риск развития основных коронарных событий (нефатального ИМ или смерти от ИБС), а вероятность только фатальных сердечно-сосудистых событий, то есть смерти от любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента. За величину высокого риска принята цифра 5% и более. У молодых пациентов, кроме определения риска на ближайшие 10 лет, предлагается оценивать  риск  при  проекции  совокупности  факторов риска на возраст 60 лет.

С 1995 г. Европейским обществом кардиологов реализуется Европейская программа по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (Euro Heart Survey on Secondary and Primary   Prevention   of   Coronary   Heart   Disease). В научной литературе данная работа представлена  двумя  отчетными  докладами  EUROASPIRE-I (EUROpean Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events ), в которой подытожена работа за 1995–1996 гг., и EUROASPIRE-II за  период  1999–2000  гг.  В  соответствии  с  ними Украина  находится  среди  стран  с  наиболее  неблагоприятным    профилем    кардиоваскулярной смертности,  стандартизованной  на  1  тыс.  жителей (рис. 2.2). В процессе выполнения Euro Heart Survey, а также  принимая во внимание основные цели первичной и вторичной профилактики, вы-полнен анализ проведенных мероприятий по модификации образа жизни (прекращение курения, прием   сбалансированной   здоровой   пищи,   достаточная  физическая  активность),  а  также  учет адекватности  контроля  других  модифицируемых факторов  риска  (уровень  АД  <140/90  мм  рт.  ст.; уровень  общего  ХС  <5,0  ммоль/л  (190  мг/дл); ХЛНП < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл), а также достижения  контрольного  уровня  глюкозы  у  пациентов с сахарным диабетом). Согласно полученным данным  процент распространенности гиперхолестеринемии с уровнем ХС >5 ммоль/л (190 мг/ дл) в странах Европы достаточно высок и составляет приблизительно  58%  (рис.  2.3).  В  это  же  время в   Украине   официальная   эпидемиологическая статистика  учитывает  лишь  уровни  ХС  только >6,2 ммоль/л (240 мг/дл). Данные изменения вы-явлены только у 35% популяции, то есть показатель в соответствии с современными требования-ми искусственно занижен.

 

Рис.  2.3.  Распространенность  гиперхолестеринемии >5 ммоль/л в разных странах

 

За период с 2004 по 2007 г. по инициативе Национального   научного   центра   «Институт   кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины и Украинской ассоциации кардиологов выполнено многоцентровое исследование по выявлению гиперхолестеринемии, в котором проанализировано количество пациентов с уровнем гиперхолестеринемии >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) и уровнем гипер-холестеринемии >6,2 ммоль/л (240 мг/дл). В работе приняли участие липидные центры на базе 19 областных кардиодиспансеров Украины и экспресс лаборатория   Национального   научного   центра «Институт   кардиологии   им.   Н.Д.   Стражеско» АМН Украины. Обследованы 6564 пациента, обратившихся  за  специализированной  помощью, следовательно,  речь  идет  не  о  популяционном исследовании,  а  о  выявлении  гиперхолестеринемии  у  пациентов  на  приеме  у  врача-кардиолога. По   результатам   обследования   всех   6564   пациентов    гиперхолестеринемия    >5,0    ммоль/л (190  мг/дл)  выявлена  у  65,5%,  а  гиперхолестери-немии >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) — у 28,0%, причем у 4358 обследованных по результатам работы липидных центров на базе 19 областных кардиодиспансеров  гиперхолестеринемия  >5,0  ммоль/л (190  мг/дл)  выявлена  у  63,6%,  а  гиперхолестеринемия  >6,2  ммоль/л  (240  мг/дл)  —  у  27,3%,  в то  время  как  у  2206  обследованных  в  экспресслаборатории  на  базе  Национального  научного центра  «Институт  кардиологии  им.  Н.Д.  Стражеско»    АМН    Украины    гиперхолестеринемия >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) выявлена у 69,3%, а гиперхолестеринемия  >6,2  ммоль/л  (240 мг/дл)  — у 29,3%,  что  может  свидетельствовать  о том,  что в Национальный  научный  центр  обращаются  за помощью  пациенты,  относящиеся  к  более  тяжелому контингенту (рис. 2.4).

 

Рис.  2.4.  Выявление  гиперхолестеринемии  по  результатам  работы  липидных  центров  в 2004–2007 гг. (n=6564)

 

Согласно   данным   EUROASPIRE-II   исследования  Euro  Heart  Survey    использование  липидоснижающих  препаратов  в  Европе  составляет  в  среднем  55%  потребности  их  назначения (рис. 2.5), в то время как в Украине данный показатель не превышает 1% (рис. 2.6), что указывает  на  недостаточное  использование  данного антиатеросклеротического  потенциала.  В  то  же время,  согласно  отчету  АНА  за  2007  г.,  проведение  медикаментозных  и немедикаментозных мероприятий,  направленных  на  нормализацию липидного  профиля  в рамках  реализации  Национальной образовательной программы по ХС в  США  с  1971  по  2000г.,  привело  к тому,  что распространенность  среди  популяции  взрослого  населения  «высокой  гиперхолестеринемии» или уровня общего ХС >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) снизилась  с  30  до  18%  и  продолжает  снижаться (рис.  2.7).  Так,  уже  в 2004 г.  гиперхолестеринемия  >6,2  ммоль/л  (240 мг/дл)  составила  16,8%, а      распространенность      гиперхолестериемии >5,2 ммоль/л (200 мг/дл) составила всего 48,4%. При  этом  отмечено,  что  снижение  уже  на  10% уровня  общего  ХС  привело  к  уменьшению  на 30% всех случаев ССЗ.

 

Рис. 2.5. Применение липидоснижающей терапии

 

Рис.  2.6.  Частота  назначения  статинов  пациентам в группах риска

 

Рис. 2.7.  Динамика распространенности ожирения, АГ  и  гиперхолестеринемии  в США  с 1971 по 2000 г.

 

Важным     обстоятельством,     установленным в  последних  исследованиях,  является  то,  что  некоторые липидоснижающие препараты, такие как статины, кроме их прямого действия, имеют нелипидные эффекты, с чем, очевидно, связывают их благоприятное воздействие на прогноз ИБС и показатели  сердечно-сосудистой  смертности  у  лиц с нормальным уровнем ХС (CARE, HPS). В данное   время   эффективность   липидоснижающей терапии в аспекте ее благоприятного действия на осложнения  и  смертность  от  коронарной  патологии доказана для широкого спектра пациентов при проведении первичной (WOSCOPS, AFCAPS, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, CARDS, 4D) и вторичной  профилактики  (4S,  CARE,  LIPID,  YPS, IDEAL, TNT), а также у пациентов с острым коронарным синдромом (MIRACL, PROV IT-TIMI 22, A to Z). Целесообразность активного влияния на дислипидемию подтверждают недавние исследования,   показавшие   преимущества   агрессивной липидоснижающей терапии наряду с коронарной ангиопластикой  (AVERT),  а  также  полученные в  последнее  время  убедительные  доказательства возможности  достижения  регресса  атеросклеротических бляшек путем применения агрессивной липидоснижающей  терапии  (REVERSAL,  2004; ASTEROID, 2006).

Государственные программы по профилактике  атеросклероза  способствовали  уменьшению заболеваемости и смертности от ИБС на 30–50% в большинстве стран Европы и Америки. Следует признать неубедительными возражения о том, что  современные  липидоснижающие  средства (статины и фибраты) дорогие и могут приводить к  осложнениям  при  длительном  применении, в  то  время  как  известно,  что  лечение  инфаркта или инсульта в несколько раз дороже стоимости первичной  и  вторичной  профилактики.  Недостаточно  активная  тактика  коррекции  гиперхолестеринемии  часто  обусловлена  неверной  информацией  о  целевых  уровнях  атерогенных  липопротеинов у больных с ИБС и преувеличением возможных неблагоприятных влияний статинов на печень при длительном их применении. В то же  время  хочется  надеяться,  что  осуществление широкой  просветительской  работы  как  среди медицинского персонала, так и среди пациентов, адекватное  проведение  первичной  и  вторичной профилактики  окажет  положительное  влияние на показатели здоровья населения Украины.

Е.И. Митченко "Дислипидемии: диагностика, профилактика, лечение"