ССЗ продолжают занимать первое место в структуре смертности граждан Украины (63,4% в
Экспериментальные, эпидемиологические и клинические исследования, выполненные за последние 50 лет, выявили тесную связь между нарушением липидного спектра (дислипидемиями) и развитием атеросклероза. По данным Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины в украинской популяции повышение уровня общего ХС среди населения трудоспособного возраста отмечается в среднем в 40–50% случаев. Тем не менее следует отметить, что все эпидемиологические исследования относительно липидного спектра в популяции, которые проводились до настоящего времени в Украине, выполнены в соответствии с протоколом, согласно которому гиперхолестеринемией считается уровень общего ХС >6,2 ммоль/л и уровень ХС ЛПНП >4,1 ммоль/л, а гипертриглицеридемией — уровни ТГ крови >2,3 ммоль/л, что, безусловно, не соответствует современным европейским требованиям диагностики дислипидемий и приводит к значительному снижению в украинских статистических отчетах процента пациентов с нарушениями липидного спектра крови, маскируя соответственно от 20 до 60% больных с этим прогностически значимым фактором риска
В то же время выявлена прямая корреляционная связь между заболеваемостью и смертностью от ИБС, с одной стороны, и уровнем ХС в крови — с другой, а гиперхолестеринемия в сочетании с курением, ожирением, АГ, сахарным диабетом и возрастом является основным предиктором развития атеросклероза и его осложнений. Подтверждение прогностического значения гиперхолестеринемии получено в результате многоцентровых исследований, прежде всего таких как MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) и Seven Countries Study, согласно которым в больших популяциях продемонстрирован рост абсолютных и относительных характеристик смертности от ИБС в прямой зависимости от уровня общего ХС (рис. 2.1).
Определяющую роль в создании концепции факторов риска сыграло Фремингемское исследование, его подходы послужили основой для разработки концепции мероприятий как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ.
Под первичной профилактикой следует понимать совокупность мероприятий, направленных на предупреждение действия факторов риска (в том числе дислипидемии), приводящих к возникновению клинических симптомов ИБС и других проявлений атеросклероза. Под вторичной профилактикой подразумевается вся совокупность терапевтических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений ИБС, улучшение ее клинического течения и прогноза. Такие мероприятия предусматривают влияние на факторы риска путем модификации образа жизни и применения медикаментозного лечения.
Рис. 2.1. Показатели смертности от ИБС в зависимости от уровня ХС (данные MRFIT, 1982)
Снижение смертности от ССЗ в развитых странах отмечали параллельно со снижением среднего уровня ХС в крови у взрослого населения. В результате реализации Национальной образовательной программы по холестерину в США было продемонстрировано, что снижение на 1% среднего уровня общего ХС у жителей страны приводило к снижению смертности от ССЗ на 2%.
Исследования последних лет показали, что наряду с гиперхолестеринемией целый ряд других нарушений липидного спектра также является фактором риска ИБС и атеросклероза. Это можно отнести к гипертриглицеридемии и низкому уровню ХС ЛПВП в плазме крови. Главная особенность факторов риска заключается в том, что они, как правило, усиливают действие друг друга, то есть при наличии двух факторов риска вероятность развития атеросклероза увеличивается не в 2, а в 3 и более раз. Соответственно любая стратегия профилактики предусматривает комплексное влияние на все факторы риска, имеющиеся у больного, а интенсивность вмешательства и целевые уровни показателей (общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ) зависят от суммарного абсолютного риска развития ИБС и ее осложнений на протяжении определенного периода. Следует иметь в виду, что эффект от проведения профилактических мероприятий у определенных категорий лиц тем выше, чем выше абсолютный риск развития ИБС. В связи с этим стратификация риска и определение ближайшего и отдаленного прогнозов у конкретного пациента имеет первостепенное значение для выбора метода влияния на дислипидемию (изменение образа жизни, медикаментозное лечение).
Рис. 2.2. Сердечнососудистая смертность в европейских странах, стандартизованная на 1000 жителей по возрастным и гендерным критериям
В третьей версии Рекомендаций Европейского общества кардиологов, опубликованных в
С
Рис. 2.3. Распространенность гиперхолестеринемии >5 ммоль/л в разных странах
За период с 2004 по
Рис. 2.4. Выявление гиперхолестеринемии по результатам работы липидных центров в 2004–2007 гг. (n=6564)
Согласно данным EUROASPIRE-II исследования Euro Heart Survey использование липидоснижающих препаратов в Европе составляет в среднем 55% потребности их назначения (рис. 2.5), в то время как в Украине данный показатель не превышает 1% (рис. 2.6), что указывает на недостаточное использование данного антиатеросклеротического потенциала. В то же время, согласно отчету АНА за 2007 г., проведение медикаментозных и немедикаментозных мероприятий, направленных на нормализацию липидного профиля в рамках реализации Национальной образовательной программы по ХС в США с 1971 по 2000г., привело к тому, что распространенность среди популяции взрослого населения «высокой гиперхолестеринемии» или уровня общего ХС >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) снизилась с 30 до 18% и продолжает снижаться (рис. 2.7). Так, уже в
Рис. 2.5. Применение липидоснижающей терапии
Рис. 2.6. Частота назначения статинов пациентам в группах риска
Рис. 2.7. Динамика распространенности ожирения, АГ и гиперхолестеринемии в США с 1971 по
Важным обстоятельством, установленным в последних исследованиях, является то, что некоторые липидоснижающие препараты, такие как статины, кроме их прямого действия, имеют нелипидные эффекты, с чем, очевидно, связывают их благоприятное воздействие на прогноз ИБС и показатели сердечно-сосудистой смертности у лиц с нормальным уровнем ХС (CARE, HPS). В данное время эффективность липидоснижающей терапии в аспекте ее благоприятного действия на осложнения и смертность от коронарной патологии доказана для широкого спектра пациентов при проведении первичной (WOSCOPS, AFCAPS, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, CARDS, 4D) и вторичной профилактики (4S, CARE, LIPID, YPS, IDEAL, TNT), а также у пациентов с острым коронарным синдромом (MIRACL, PROV IT-TIMI
Государственные программы по профилактике атеросклероза способствовали уменьшению заболеваемости и смертности от ИБС на 30–50% в большинстве стран Европы и Америки. Следует признать неубедительными возражения о том, что современные липидоснижающие средства (статины и фибраты) дорогие и могут приводить к осложнениям при длительном применении, в то время как известно, что лечение инфаркта или инсульта в несколько раз дороже стоимости первичной и вторичной профилактики. Недостаточно активная тактика коррекции гиперхолестеринемии часто обусловлена неверной информацией о целевых уровнях атерогенных липопротеинов у больных с ИБС и преувеличением возможных неблагоприятных влияний статинов на печень при длительном их применении. В то же время хочется надеяться, что осуществление широкой просветительской работы как среди медицинского персонала, так и среди пациентов, адекватное проведение первичной и вторичной профилактики окажет положительное влияние на показатели здоровья населения Украины.
Е.И. Митченко "Дислипидемии: диагностика, профилактика, лечение"