Электрокардиограмма при остром инфаркте миокарда

18 Мая в 14:21 14007 0


Крупноочаговый ИМ развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Согласно представлениям Бэйли такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трёх зонн патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии (рис. 1). На ЭКГ, зарегистрированной при остром крупноочаговом ИМ, фиксируют не только патологический зубец Q или комплекс QS (некроз), но и смещение сегмента RS-T выше или ниже изолинии (ишемическое повреждение), а также остроконечные и симметричные коронарные зубцы Т (ишемия). Изменения ЭКГ возникают в зависимости от времени, прошедшего от формирования ИМ, в течение которого различают: острую стадию — от нескольких часов до 14-16 сут от начала ангинозного приступа, подострую стадию длительностью примерно от 15-20 сут от начала инфаркта до 1,5-2 мес и рубцовую стадию. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта представлена на рис. 2. 

82.jpg
Рис. 1. Три зоны патологических изменений в сердечной мышце при острой ИМ и их отражение на ЭКГ (схема)

83.jpg
Рис. 2. Динамика изменений ЭКГ в острой (а-е), подострой (ж) и рубцовой (з) стадиях ИМ.

Выделяют четыре стадии ИМ: 
  • острейшая,
  • острая,
  • подострая,
  • зубцовая.
Острейшая стадия характеризуется элевацией сегмента ST выше изолинии. Длится эта стадия минуты, часы.

Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1-2 сут, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS-T несколько приближается к изолинии. За 2-3 нед заболевания сегмент RS-T становится изоэлектричным, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным (повторная инверсия зубца Т). Сегодня после внедрения методов реваскуляризации миокарда (лекарственной или механической) продолжительность стадий ИМ значительно укорочена.

В подострой стадии ИМ регистрируют патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный  зубец Т (ишемия). Его амплитуда, начиная с 20-25 сут ИМ, постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии. 

Для зубцовой стадии ИМ характерно сохранение в течение ряда лет, нередко в течение всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличие слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца T. 

Изменения ЭКГ при острых ИМ различной локализации представлены в табл. 1. Прямой признак острой стадии инфаркта — патологический зубец Q (или комплекс QS), элевация (подъём) сегмента RS-T и отрицательный (коронарный) зубец Т. В противоположных отведениях встречаются так называемые реципрокные изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS-Т ниже изолинии и положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец T. Иногда наблюдается увеличение амплитуды зубца R. 

Следует помнить, что трансмуральный ИМ (Q-инфаркт миокарда) той или иной локализации диагностируют в тех случаях, когда в двух или более отведениях, расположенных над областью инфаркта, регистрируют комплекс QS или патологический зубец Q. При постинфарктной аневризме для ЭКГ (рис. 3) характерен комплекс QS и подъём сегмента RS-Т выше изолинии в нескольких отведениях, причем ЭКГ не претерпевает изменений в зависимости от стадий ИМ («застывшая» ЭКГ). ЭКГ-признаки мелкоочагового ИМ (не Q-инфаркта миокарда) — смещение сегмента RS-Т выше или ниже изолинии и/или разнообразные остро возникшие патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный коронарный зубец Т). Эти патологические изменения ЭКГ наблюдают на протяжении 3-5 нед от начала инфаркта (рис. 4). При субэндокардиальном ИМ комплекс QRS также может быть не изменен, патологический Q отсутствует (рис. 5). В первые сутки такого инфаркта регистрируют смещение сегмента RS-Т ниже изолинии на 2-3 мм в двух и более отведениях, а также отрицательный зубец T. Сегмент RS~Т нормализуется обычно в течение 1-2 нед, а зубец T остается отрицательным, следуя той же динамике, что и при крупноочаговом инфаркте.

84.jpg
Рис. 3. "Застывшая" ЭКГ при постинфарктной аневризме левого желудочка

85.jpg
Рис. 4. ЭКГ при мелкоочаговом ИМ: А - в области заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ с переходом на боковую стенку, Б - в переднеперегородочной области и верхушке

86.jpg
Рис. 5. ЭКГ при субэндокардиальном ИМ передней стенки левого желудочка

Таблица 1
Изменения ЭКГ при остром ИМ различной локализации


ЛокализацияОтведенияХарактер изменений ЭКГ
Переднеперегородочный (рис. 6)V1-V5Q или QS;
+(RS-T);
-T
ПередневерхушечныйV3-V4Q или QS;
+(RS-T);
-T
Переднеперегородочный и передневерхушечный (рис. 7)V1-V4Q или QS;
+(RS-T);
-T
Переднебоковой (рис. 8)I, aVL, V5, V6 (реже V4)Q или QS;
+(RS-T)
-T
Распространенный передний (рис. 9)I, aVL, V1-V6



III, aVF
Q или QS;
+(RS-T);
-T

Возможные реципракные изменения:
-(RS-T) и +T (высокие)
Переднебазальный (высокий передний) (рис. 10)V1²-V3²
V4³-V6³
Q или QS;
+(RS-T);
-T
Нижний (рис. 11)III, aVF или III, II, aVF


V1-V4
Q или QS;
+(RS-T);
-T

Возможные реципрокные изменения:
-(RS-T) и +T (высокие)
Заднебазальный (рис. 12)V3-V9 (не всегда)
V4³-V6³ (не всегда)


V1-V3
Q или QS;
+(RS-T);
-T

Возможны реципрокные изменения:
-(RS-T) и +T (высокие) и увеличение R
Нижнебоковой (рис. 13)V6, II, III, aVF



V1-V3
Q или QS;
+(RS-T);
-T

Возможны реципрокные изменения:
-(RS-T) и +T (высокие) и увеличение R
Распространенный нижнийIII, aVF, II, V6, V7-V9, V7³-V9³


V1-V3 или V4-V6
Q или QS;
+ (RS-T);
-T

Возможны реципрокные изменения:
-(RS-T) и +T (высокие) и увеличение R

87.jpg
Рис. 6. ЭКГ при переднеперегородочном ИМ

88.jpg
Рис. 7. ЭКГ при переднеперегородочном ИМ с переходом на верхушку

89.jpg
Рис. 8. ЭКГ при переднебоковом ИМ

90.jpg
Рис. 9. ЭКГ при распространенном переднем ИМ

91.jpg
Рис. 10. ЭКГ при переднебазальном ИМ: а - при обычном расположении грудных электродов (ИМ не выявляется), б - при расположении электродов на два ребра выше (регистрируются типичные признаки ИМ)

92.jpg
Рис. 11. ЭКГ при остром заднедиафрагмальном (нижнем) ИМ. В отведениях V1-V4 регистрируются реципрокные изменения ЭКГ

93.jpg
Рис. 12. ЭКГ при заднебазальном ИМ

94.jpg
Рис. 13. ЭКГ при заднебоковом ИМ

Струтынский А.В. 
Электрокардиография
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия