Электрофизиологическое исследование в диагностике брадикардии

27 Февраля в 13:47 699 0


Необъяснимые обмороки могут быть результатом дисфункции синусового узла или АВ-блокады и считаются показанием к ЭФИ, если неинвазивной оценкой не удалось установить этиологию заболевания. Хотя более чем у 50% пациентов причину обморока диагностируют неинвазивным путем (анамнез, физикальный осмотр, ЭКГ, ХМ, регистратор ЭКГ), ЭФИ могут быть показаны с целью установления причины у остальных пациентов, особенно при наличии известного заболевания сердца. Однако по своей природе преходящие нарушения проведения трудно идентифицировать даже при ЭФИ, и диагноз иногда может быть установлен путем исключения других потенциальных причин обмороков кардиального происхождения. 

При ЭФИ функции синусового узла измеряют время восстановления синусового узла, которое потом корригируется по частоте спонтанного синусового ритма вычитанием длины синусового цикла. Нормальные значения корригированного времени восстановления функции синусового узла составляют ‹550 мс, а более продолжительное время восстановления наблюдают у пациентов с дисфункцией синусового узла. Прогностическая значимость удлиненного времени восстановления функции синусового узла неизвестна. 

Однако принято, что если корригированное время восстановления функции синусового узла превышает 800 мс, то СССУ может быть причиной обморока. У всех пациентов для оценки АВ-проведения следует зарегистрировать электрограмму пучка Гиса, а также измерить основные интервалы А-Н (предсердия-пучок Гиса) и H-V (пучок Гиса-желудочки), поскольку часто встречаются сопутствующие нарушения проведения. Нормальные значения интервалов A-H и H-V у взрослых варьируют в пределах 60-125 мс и 35-55 мс соответственно. 

ЭФИ можно использовать для уточнения характера АВ- или внутрижелудочковых нарушений проведения, когда уровень блокады не может быть установлен по ЭКГ. ЭФИ помогают диагностировать пациентов с высоким риском прогрессирования в полную АВ-блокаду, которым может потребоваться имплантация стимулятора. Таким образом, у асимптомных пациентов с двух- или трехпучковой блокадой постоянную стимуляцию считают целесообразной только в случае выявления АВ-блокады второй или третьей степени или признаков тяжелого нарушения проведения ниже уровня АВ-узла (HV >100 мс, а также внутригисиальная или инфрагисиальная блокада во время частой стимуляции предсердий) при ЭФИ (рис. 1). 

Записи электрофизиологического исследования, демонстрирующие интрагисиальную блокаду, вызванную частой стимуляцией предсердий. В каждом блоке представлены четыре поверхностных отведения и внутрисердечные электрограммы, зарегистрированные в высоких отделах ПП (HRAd), области пучка Гиса [проксимальной (HISp), срединной (HISm), дистальной (HISd)] и в верхушке ПЖ (RVAp). Обозначены потенциалы H (зеленая стрелка) и H′ (синяя стрелка). PCL - продолжительность цикла стимуляции. А - при продолжительности цикла стимуляции предсердий 900 мс наблюдают расщепление потенциала Гиса (H-H′) c интервалами A-H 75 мс, H-H′ 60 мс и H′-V 42 мс. Б - при длине цикла стимуляции предсердий 700 мс, расщепленные потенциалы пучка Гиса наблюдают во время проведенных комплексов, но только начальный компонент (Н) присутствует во время блокированных комплексов, свидетельствуя об интрагисиальной АВ-блокаде. Источник (с разрешения): Bilchick K.C., Rade J.J., Marine J.E. Change in H-H′ interval during intrahisian block: What is the mechanism? // Heart Rhythm. - 2007. - Vol. 4. - P. 104-105.
Рис. 1. Записи электрофизиологического исследования, демонстрирующие интрагисиальную блокаду, вызванную частой стимуляцией предсердий. В каждом блоке представлены четыре поверхностных отведения и внутрисердечные электрограммы, зарегистрированные в высоких отделах ПП (HRAd), области пучка Гиса [проксимальной (HISp), срединной (HISm), дистальной (HISd)] и в верхушке ПЖ (RVAp). Обозначены потенциалы H (зеленая стрелка) и H′ (синяя стрелка). PCL - продолжительность цикла стимуляции. 
А - при продолжительности цикла стимуляции предсердий 900 мс наблюдают расщепление потенциала Гиса (H-H′) c интервалами A-H 75 мс, H-H′ 60 мс и H′-V 42 мс. 
Б - при длине цикла стимуляции предсердий 700 мс, расщепленные потенциалы пучка Гиса наблюдают во время проведенных комплексов, но только начальный компонент (Н) присутствует во время блокированных комплексов, свидетельствуя об интрагисиальной АВ-блокаде. 
Источник (с разрешения): Bilchick K.C., Rade J.J., Marine J.E. Change in H-H′ interval during intrahisian block: What is the mechanism? // Heart Rhythm. - 2007. - Vol. 4. - P. 104-105.


ЭФИ считается нормальным при отсутствии нижеперечисленного:
  • патологическое время восстановления синусового узла;
  • исходный интервал H-V ≥70 мс;
  • блокада в системе Гиса-Пуркинье второй или третьей степени, выявляемая во время учащающейся стимуляции предсердий, или блокада в системе Гиса-Пуркинье высокой степени, вызванная в/в введением аймалина;
  • индукция устойчивой мономорфной ЖТ при программированной электрической стимуляции;
  • индукция быстрой НЖТ, приводящей к нестабильности гемодинамики, особенно если воспроизводятся спонтанные симптомы. 
ЭФИ связано с низким риском осложнений. Однако возможны повреждение артерий, тромбофлебит, системные артериальные эмболии, легочные эмболии, прободение сердца. Кроме того, могут появляться индуцированная катетером полная АВ-блокада, ФП и другая тахиаритмия, иногда требующая проведения кардиоверсии. Следовательно, как и при любой инвазивной процедуре, обязательны тщательная оценка вероятной пользы исследования для диагностики и получение полного информированного согласия.

Panos E. Vardas, Hercules E. Mavrakis и William D. Toff
Брадикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия