Электрофизиологическое исследование при обмороке

27 Февраля в 12:15 728 0


Диагностическая эффективность инвазивного ЭФИ в значительной степени зависит не только от существования подозрения на наличие аритмии, но и от протокола (табл. 1) и критериев, используемых для диагностики клинически значимых нарушений. Положительные результаты ЭФИ почти исключительно получают у пациентов с явным заболеванием сердца или нарушениями проводимости. Следует подчеркнуть, что нормальные результаты ЭФИ не позволяют полностью исключить аритмическую этиологию обморока. Если наиболее вероятным считают подобное происхождение обмороков, то рекомендовано проведение дальнейшего обследования (например, имплантация устройств регистрации). Наконец, даже явно аномальные электрофизиологические данные (например, относительно длительный интервал H-V, индуцируемая агрессивной стимуляцией ФЖ) и связанные с ними нарушения нельзя расценивать в качестве причины обморока. 

Таблица 1
Минимальный протокол электрофизиологического исследования для диагностики обмороков 
Измерение времени восстановления синусового узла и корректированного времени восстановления синусового узла после навязанного на 30-60 с ритма по крайней мере один раз при низкочастотной стимуляции (на 10-20 ударов в минуту выше, чем синусовый ритм) и два раза - при более высокочастотной стимуляции*
Оценка системы Гиса-Пуркинье, включающая измерение исходного интервала H-V, с нарастающим предсердным ритмом. Если исследование в покое не дает результатов, то при отсутствии противопоказаний рекомендовано проведение фармакологической провокации с медленным введением аймалина (в дозе 1 мг/кг), прокаинамида (в дозе 10 мг/кг в/в) или дизопирамида (в дозе 2 мг/кг в/в)
Оценка воспроизводимости желудочковой аритмии путем программированной стимуляции (до двух эсктрастимулов) двух участков ПЖ (вершина и выходной тракт) на двух частотных отрезках (100 или 120 в минуту и 140 или 150 в минуту)**
Оценка воспроизводимости наджелудочковой аритмии с помощью любого протокола предсердной стимуляции
Примечания: * - при подозрении на дисфункцию синусового узла после блокады автономной нервной системы можно выполнить повторное исследование; 
** - это может повысить чувствительность, но уменьшает специфичность (желудочковый эстрастимул с интервалом сцепления менее 200 мс также уменьшит специфичность). 

Показания для проведения ЭФИ у пациентов, страдающих обмороками:
  • подозрение на синдром слабости синусового узла;
  • БНПГ, предшествующая АВ-блокаде высокой степени;
  • подозрение на НЖТ;
  • подозрение на ЖТ. 

Подозрение на синдром слабости синусового узла

При бессимптомной синусовой брадикардии (менее 50 в минуту) или паузе, возникающей в отсутствии приема ЛС, обладающих отрицательным хронотропным эффектом, предтестовая вероятность того, что преходящая симптомная брадикардия служит причиной возникновения обморока, достаточно высока. Дисфункция синусового узла может манифестировать снижением ВСР, хронотропной недостаточностью и удлинением времени восстановления функции синусового узла. Прогностическое значение последнего неизвестно. Общепризнано, что при его увеличении более 2 с или корректированном времени восстановления функции синусового узла, превышающем 1 c, причиной обморока может стать дисфункция синусового узла.

Блокада ножек пучка Гиса

У больных с обмороками и двухпучковой БНПГ ЭФИ обладает диагностической ценностью. Как правило, необходимости в проведении дополнительных исследований нет в следующих случаях:
  • исходный интервал H-V составляет 100 мс и более;
  • в ходе инкрементной предсердной стимуляции регистрируют блокаду в системе Гиса-Пуркинье II или III степени;
  • высокие степени блокады системы Гиса-Пуркинье спровоцированы в/в введением аймалина (в дозе 1 мг/кг), прокаинамида (в дозе 10 мг/кг) или дизопирамида (в дозе 2 мг/кг). 
ЭФИ - высокочувствительный метод (чувствительность превышает 80%), позволяющий диагностировать преходящую или развивающуюся АВ-блокаду высокой степени. Тем не менее его отрицательный результат не исключает существования в качестве причины обморока пароксизмальной АВ-блокады. 


АВ-блокада является вероятной причиной обморока в большинстве случаев, но невысокая смертность среди этих пациентов связана в основном с лежащими в основе этой блокады органическими заболеваниями сердца и желудочковыми тахиаритмиями. К сожалению, программированная стимуляция желудочков не позволяет обнаружить эти нарушения, а определение индуцибельных желудочковых аритмий следует интерпретировать с осторожностью. 

Подозрение на наджелудочковую тахикардию

НЖТ, манифестирующая обмороком без сопутствующего сердцебиения, как правило, встречается редко. Индукцию частой наджелудочковой аритмии, при которой возникает обморок, связанный с гипотензией, обычно считают диагностическим критерием. Сочетание НЖТ и ортостаза может служить причиной обморока. 

Подозрение на желудочковую тахикардию

Исход в значительной мере зависит от клинических особенностей пациентов. Индукция мономорфной устойчивой ЖТ и (или) значительное снижение систолической функции - основные предикторы обмороков аритмической этиологии, угрожающих жизни. Напротив, их отсутствие свидетельствует о более благоприятных исходах. 

ЭФИ с программируемой электрической стимуляцией - эффективный диагностический тест у пациентов с ИБС, заметным снижением насосной функции сердца и необъяснимыми обмороками. Например, в исследовании ESVEM обмороки ассоциировались с ЖТ, индуцированными при ЭФИ, и сопровождались высоким риском смерти, сопоставимым с таковым у пациентов с документально подтвержденными спонтанными желудочковыми тахиаритмиями. Напротив, индукция полиморфной ЖТ или ФЖ обладала низкой специфичностью и не имела значения для стратификации риска и назначения лечения. 

Программируемая стимуляция желудочков имеет низкое прогностическое значение у больных с неишемической дилатационной кардиомиопатией.

Michele Brignole, Jean-Jacques Blanc, Richard Sutton и Angel Moya
Обморок
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия