ЭхоКГ: морфология левого желудочка

24 Января в 14:40 4410 0


Наиболее распространенным морфологическим изменением ЛЖ является увеличение его массы (гипертрофия ЛЖ). Массу миокарда ЛЖ рассчитывают, исходя из толщины стенок и диаметра полости ЛЖ, при отсутствии больших рубцов или локальной гипертрофии по следующей формуле: 
масса миокарда ЛЖ (граммы) = 0,8 [1,04 (КДР + ТЗС + ТМЖП)3 - КДР3] + 0,6, 
где КДР - КДР ЛЖ; ТЗС - толщина задней стенки в конце диастолы; ТМЖП - толщина МЖП в конце диастолы (все в сантиметрах). 

Массу миокарда ЛЖ можно определить более точно при 3D-ЭхоКГ. Этиологию гипертрофии невозможно выявить напрямую при ЭхоКГ, так как в отсутствие артериальной гипертензии гипертрофия может быть обусловлена аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, инфильтративной кардиомиопатией или занятиями спортом, хотя последнее редко приводит более чем к умеренному приросту массы миокарда даже у профессиональных спортсменов. Умеренная гипертрофия сначала сопровождается уменьшением соотношения максимальных скоростей волн Е и А (максимальная скорость раннего и позднего диастолического трансмитрального кровотока), что обозначают термином "замедление релаксации". 

Однако "замедление релаксации" может имитироваться при уменьшении преднагрузки, высокой ЧСС, появляться с возрастом и, следовательно, не обязательно подразумевает функциональное поражение миокарда. Выраженная гипертрофия ЛЖ требует увеличения давления наполнения для поддержания УО, что приводит к увеличению размера ЛП и повышению давления в нем, к "псевдонормализации" ранее пониженного соотношения E/А. "Псевдонормализация" может быть выявлена во время приема Вальсальвы или при увеличении соотношения E/е'. 

В ответ на снижение сократительной функции (например, после обширного ИМ) ЛЖ расширяется - процесс, который называют ремоделированием ЛЖ (рис. 1). Значительно расширенный ЛЖ меняет свою форму с конической на сферическую, что приводит к эксцентрическому смещению папиллярных мышц и появлению функциональной митральной регургитации. 

При выраженной дилатации и снижении сократимости ЛЖ в нем могут формироваться тромбы, особенно в верхушке, а в полости может быть видно спонтанное контрастирование. Это похожее на дым завихрение, которое часто визуализируется в областях с низкой скоростью кровотока. Оно обусловлено, как считают, агрегацией эритроцитов, что указывает на возможность тромбогенеза. Аневризма является локальным нарушением сократимости с систолическим и диастолическим выбуханием и обычно представляет собой обширный рубец (рис. 2). Такие аневризмы имеют тонкие, часто эхо-плотные несокращающиеся стенки, могут содержать тромбы. Важна дифференциальная диагностика аневризмы и псевдоаневризмы ЛЖ (рис. 3). Псевдоаневризма является результатом разрыва свободной стенки ЛЖ, в основном вследствие ИМ, хотя возможен и травматический генез псевдоаневризмы. Характерный признак псевдоаневризмы - резкое истончение стенки ЛЖ на границе и (часто) довольно узкая "шейка", которая имеет меньший диаметр, чем сама псевдоаневризма. Также возможен парадоксальный ток крови в псевдоаневризму во время систолы и из нее - во время диастолы. 


Другим "механическим" осложнением ИМ является ДМЖП, который локализуется в ее мышечной части. Основной признак этого осложнения - систолический высокоскоростной поток крови в ПЖ, отражающий наличие лево-правого шунта. Максимальная скорость потока отражает градиент систолического давления между ЛЖ и ПЖ. Сам дефект может быть трудно различим при 2D-ЭхоКГ. 

Ремоделирование ЛЖ. Верхушечные четырехкамерные сечения того же пациента: вскоре после переднего ИМ (A), через 1 год после ИМ (Б). Обратите внимание на дилатацию (оба изображения имеют одинаковый масштаб), относительное увеличение ширины ЛЖ (сферичное ремоделирование) и спонтанное контрастирование в полости через 1 год.
Рис. 1. Ремоделирование ЛЖ. Верхушечные четырехкамерные сечения того же пациента: вскоре после переднего ИМ (A), через 1 год после ИМ (Б). Обратите внимание на дилатацию (оба изображения имеют одинаковый масштаб), относительное увеличение ширины ЛЖ (сферичное ремоделирование) и спонтанное контрастирование в полости через 1 год.

Акинезия верхушки ЛЖ с тромбом (стрелка) - результат переднего ИМ. Верхушечное четырехкамерное сечение.
Рис. 2. Акинезия верхушки ЛЖ с тромбом (стрелка) - результат переднего ИМ. Верхушечное четырехкамерное сечение.

Псевдоаневризма (стрелка) нижнезадней стенки ЛЖ после нижнего ИМ. Обратите внимание на "шейку", которая имеет меньший диаметром, чем сама псевдоаневризма. Ао - восходящая часть аорты.
Рис. 3. Псевдоаневризма (стрелка) нижнезадней стенки ЛЖ после нижнего ИМ. Обратите внимание на "шейку", которая имеет меньший диаметром, чем сама псевдоаневризма. Ао - восходящая часть аорты.

Frank A. Flachskampf, Jens-Uwe Voigt и Werner G. Daniel
Эхокардиография
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия