ЭхоКГ и массаж каротидного синуса при обмороке

27 Февраля в 11:39 4044 0


ЭхоКГ

ЭхоКГ информативна при тяжелом аортальном стенозе и миксоме предсердия. Это исследование также позволяет оценить тип и тяжесть основного заболевания сердца. При обнаружении его умеренных и серьезных структурных поражений можно предположить кардиальную этиологию обморока, тогда как при регистрации незначительных отклонений вероятность сердечных причин возникновения обморока низкая. В этом случае дальнейшее обследование соответствует таковому у пациентов без органических заболеваний сердца. 

Массаж каротидного синуса

Синдром каротидного синуса диагностируют у пациентов, демонстрирующих аномальную реакцию на массаж каротидного синуса (гиперчувствительность каротидного синуса), а также при получении негативных результатов других исследований, проводимых для уточнения причин возникновения обморока. Каротидный синус интенсивно попеременно (справа и слева) массируют в течение 5-10 с. Массаж следует сосредоточить на переднем крае грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща. 

При массаже обычно активируется кардиоингибиторный и вазодепрессорный рефлекс (смешанная форма), но их относительный вклад варьирует. Корректное определение вазодилататорного компонента рефлекса имеет практическое значение для выбора электростимулирующей терапии, более эффективной при преобладании кардиоингибиторных форм (рис. 1). Положительный ответ связан с регистрацией желудочковых пауз, превышающих 3 с, и (или) при снижении систолического АД на 50 мм рт.ст. и более. Аномальные ответы часто получают и у пациентов, не страдающих обмороками. 

Специфичность теста возрастает при воспроизведении спонтанных обмороков во время массажа каротидного синуса, что считают необходимым условием получения положительного результата теста. Неверный диагноз ставят в половине случаев, что, как правило, связано с проведением массажа пациенту, находящемуся не в вертикальном положении. Существует взаимосвязь между синокаротидной гиперчувствительностью и возникновением спонтанных или необъяснимых обмороков. 

Синдром каротидного синуса - частая причина обмороков, особенно у пожилых мужчин. Частота их возникновения возрастает с 4% у больных в возрасте младше 40 лет до 41% у пациентов в возрасте старше 80 лет. В группе из 1719 больных (средний возраст - 66±17 лет) с необъяснимыми обмороками после первоначального обследования синокаротидная гиперчувствительность была обнаружена в 56% случаев, а обмороки воспроизводились у 26% из них. Реакции были кардиоингибиторными у 46% пациентов, смешанными - в 40% случаев и вазодилататорными - в 14%. Основные осложнения массажа синокаротидной зоны - неврологические (транзиторная ишемическая атака и инсульт). 

По данным трех исследований, их распространенность составляет 0,17-0,45%. При высоком риске возникновения инсульта, связанном с поражением сонной артерии, массажа следует избегать. Таким образом, проведение синокаротидного массажа после первоначального обследования рекомендовано пациентам в возрасте старше 40 лет с обмороками неизвестной этиологии.

Преобладание при синокаротидном синдроме кардиоингибирования, диагностированного посредством массажа синокаротидной зоны в соответствии с методом симптомов [8, 9]. А - на фоне непрерывного мониторинга ЭКГ (верхняя кривая) и АД (нижняя кривая) пациенту в течение 10 мин был проведен массаж на поворотном столе с углом наклона 60° в вертикальном положении (указано стрелкой). Вскоре после начала массажа зарегистрирована асистолия, продолжающаяся 6,5 с. Систолическое АД уменьшилось ниже 50 мм рт.ст. Вазодилататорный компонент рефлекса сохранялся дольше, чем кардиоингибиторный. Обморок развился после окончания массажа, когда ритм сердца уже восстановился. Б - в целях определения относительного вклада кардиоингибиторный компонент был подавлен путем в/в инфузии атропина в дозе 0,02 мг/кг, после чего вновь был проведен массаж. Несмотря на заметное снижение АД обморок не был воспроизведен, т.е. кардиоингибиторный компонент рефлекса можно считать основным определяющим фактором возникновения обмороков у этого пациента.
Рис. 1. Преобладание при синокаротидном синдроме кардиоингибирования, диагностированного посредством массажа синокаротидной зоны в соответствии с методом симптомов. 
А - на фоне непрерывного мониторинга ЭКГ (верхняя кривая) и АД (нижняя кривая) пациенту в течение 10 мин был проведен массаж на поворотном столе с углом наклона 60° в вертикальном положении (указано стрелкой). Вскоре после начала массажа зарегистрирована асистолия, продолжающаяся 6,5 с. Систолическое АД уменьшилось ниже 50 мм рт.ст. Вазодилататорный компонент рефлекса сохранялся дольше, чем кардиоингибиторный. Обморок развился после окончания массажа, когда ритм сердца уже восстановился. 
Б - в целях определения относительного вклада кардиоингибиторный компонент был подавлен путем в/в инфузии атропина в дозе 0,02 мг/кг, после чего вновь был проведен массаж. Несмотря на заметное снижение АД обморок не был воспроизведен, т.е. кардиоингибиторный компонент рефлекса можно считать основным определяющим фактором возникновения обмороков у этого пациента.


Michele Brignole, Jean-Jacques Blanc, Richard Sutton и Angel Moya
Обморок
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия