Эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита

20 Февраля в 13:25 3280 0


ЭхоКГ-признаки можно разделить на дополнительные структуры, формирование которых обусловлено заболеванием (вегетации, абсцессы, псевдоаневризма), и дефекты (регургитантные поражения, перфорации, фистулы). Характерный признак эндокардита на ЭхоКГ - вегетации в виде мобильных образований неправильной формы с рваными краями, прикрепленные к клапанам (рис. 1-4). Их размер может варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Вегетации, как правило, образуются на створке клапана со стороны камеры низкого давления (например, предсердная сторона МК) и характеризуются высокой подвижностью. Они могут пролабировать через клапан. 

Акустическая плотность вегетаций на ранних стадиях относительно мала, сходна с таковой миокарда и увеличивается со временем. Высокая эхогенность, фиброз или кальцификация вегетаций обычно указывают на то, что вегетация старая и редко вызывает возникновение эмболии. При крупных вегетациях иногда развивается обструкция клапана. 

Крупная подвижная вегетация на митральном клапане: во время диастолы вегетация располагается в ЛЖ (А); во время систолы вегетация пролабирует в ЛП. Отмечают тяжелую митральную регургитацию (Б).
Рис. 1. Крупная подвижная вегетация на митральном клапане: во время диастолы вегетация располагается в ЛЖ (А); во время систолы вегетация пролабирует в ЛП. Отмечают тяжелую митральную регургитацию (Б).

Длинная подвижная вегетация (указана стрелкой), прикрепляющаяся к правой коронарной створке АК (транспищеводная эхокардиограмма): транспищеводная проекция по длинной оси АК во время диастолы с вегетацией, пролабирующей в выходной тракт ЛЖ (А); транспищеводная проекция по длинной оси АК (Б) во время систолы с вегетацией в корне аорты (Ао).
Рис. 2. Длинная подвижная вегетация (указана стрелкой), прикрепляющаяся к правой коронарной створке АК (транспищеводная эхокардиограмма): 
транспищеводная проекция по длинной оси АК во время диастолы с вегетацией, пролабирующей в выходной тракт ЛЖ (А); 
транспищеводная проекция по длинной оси АК (Б) во время систолы с вегетацией в корне аорты (Ао).

Вегетация (указана стрелкой), прикрепленная к предсердной стороне трикуспидального клапана (А, Б) и электроду кардиостимулятора (В): оба пациента страдают стафилококковым инфекционным эндокардитом. ЭКС - электрод кардиостимулятора (транспищеводная эхокардиограмма).
Рис. 3. Вегетация (указана стрелкой), прикрепленная к предсердной стороне трикуспидального клапана (А, Б) и электроду кардиостимулятора (В): оба пациента страдают стафилококковым инфекционным эндокардитом. ЭКС - электрод кардиостимулятора (транспищеводная эхокардиограмма).

Эндокардит протезов клапанов: удаленный двухстворчатый протез МК с крупными вегетациями при стафилококковой инфекции (А); на транспищеводной эхокардиограмме (Б, В) отчетливо видны вегетации (указаны стрелками).
Рис. 4. Эндокардит протезов клапанов: удаленный двухстворчатый протез МК с крупными вегетациями при стафилококковой инфекции (А); на транспищеводной эхокардиограмме (Б, В) отчетливо видны вегетации (указаны стрелками).

Как правило, эндокардит приводит к формированию клапанной регургитации, которая может быть обусловлена несколькими механизмами: дефектами в ткани клапана, разрывом хорды и интерпозицией вегетаций между краями створок. Клапанную регургитацию, возникшую в результате эндокардита, обнаруживают очень часто. Как правило, она характеризуется тяжелой степенью и неблагоприятным течением. Могут присутствовать типичные ЭхоКГ-признаки острой тяжелой митральной или аортальной регургитации. Эндокардит может прогрессировать с инвазией в ткани и развитием центрального некроза, т.е. с формированием абсцесса. Это типично для эндокардита аортального и искусственных клапанов, а также для заболевания, вызванного агрессивными возбудителями, такими как стафилококки. 


При ЭхоКГ абсцессы представлены зонами патологического утолщения ткани в околоклапанной зоне, иногда - с центральной эхопрозрачной областью и потоком в полость и из полости абсцесса (рис. 5, 6). Лучшей визуализации абсцессов достигают при транспищеводной ЭхоКГ. Обнаружение абсцесса имеет большое значение, поскольку его формирование нередко свидетельствует о неэффективности антибактериальной терапии. Особой формой абсцесса считают псевдоаневризму МК (рис. 7) - локальное выпячивание створки МК или межклапанной фиброзной ткани, расположенной между АК и МК, часто - с перфорацией и регургитацией. 

Транспищеводная эхокардиография: небольшой абсцесс (указан стрелками), прилегающий к восходящей аорте в области соединения с передней створкой МК, у пациента с эндокардитом МК и АК (А); крупный абсцесс (указан стрелками) в задней части восходящей аорты у пациента с инфицированием Staphylococcus aureus механического протеза АК (Б). Ао - восходящая аорта.
Рис. 5. Транспищеводная эхокардиография: небольшой абсцесс (указан стрелками), прилегающий к восходящей аорте в области соединения с передней створкой МК, у пациента с эндокардитом МК и АК (А); крупный абсцесс (указан стрелками) в задней части восходящей аорты у пациента с инфицированием Staphylococcus aureus механического протеза АК (Б). Ао - восходящая аорта.

Полость парааортального абсцесса у пациента с протезом АК (цветное допплеровское исследование): транспищеводная проекция АК по длинной оси (стрелками указана полость абсцесса (А); точка входа (указана стрелкой) в полость абсцесса из выходного тракта ЛЖ (Б); во время систолы полость наполняется турбулентным потоком (В). Ао - восходящая аорта.
Рис. 6. Полость парааортального абсцесса у пациента с протезом АК (цветное допплеровское исследование): транспищеводная проекция АК по длинной оси (стрелками указана полость абсцесса (А); точка входа (указана стрелкой) в полость абсцесса из выходного тракта ЛЖ (Б); во время систолы полость наполняется турбулентным потоком (В). Ао - восходящая аорта.

Стрептококковый эндокардит: псевдоаневризма передней створки МК (А) и две небольшие вегетации (указаны стрелками); при цветном допплеровском исследовании обнаружена тяжелая митральная регургитация (Б). ВТПЖ - выходной тракт ПЖ.
Рис. 7. Стрептококковый эндокардит: псевдоаневризма передней створки МК (А) и две небольшие вегетации (указаны стрелками); при цветном допплеровском исследовании обнаружена тяжелая митральная регургитация (Б). ВТПЖ - выходной тракт ПЖ.

Другие методы визуализации, такие как МРТ, мультидетекторная КТ или сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными радиоактивными изотопами, в настоящее время уступают ЭхоКГ по точности диагностики ИЭ.

Werner G. Daniel и Frank A. Flachskampf
Инфекционный эндокардит
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия