Эхокардиографические позиции чреспищеводной ЭхоКГ

24 Мая в 13:30 3393 0


Существует два основных подхода при проведении чреспищеводной ЭхоКГ. 
  • При первом подходе исследование начинают из трансгастральной позиции и далее оценку структур сердца осуществляют от верхушки к базальным отделам, после чего датчик разворачивают на 180° и оценивают состояние аорты. 
  • При втором подходе исследование начинают на уровне основания сердца и далее датчик вводят глубже по направлению к желудку с последовательной оценкой сердечных структур, а затем по мере выведения датчика обратно проводят оценку аорты. Второй подход более предпочтителен в лаборатории клиники Мэйо, где начиналось применение чреспищеводной ЭхоКГ. 
Различают три основные позиции чреспищеводного датчика: 
  • в пищеводе на уровне базальных отделов сердца (на глубине 25-30 см от передних резцов); 
  • в средней трети пищевода, несколько ниже предыдущего уровня (на глубине 30-35 см от резцов); 
  • в желудке в области дна (на глубине 35-40 см). 

Поперечные сечения основания сердца 

Датчик находится в пищеводе на уровне базальных отделов сердца. Небольшим сгибанием дистального конца датчика в переднем направлении достигается визуализация основания сердца и аорты на уровне створок аортального клапана. Для правильной пространственной ориентации в расположении различных отделов сердца необходимо знать, что структуры, находящиеся сзади от датчика, расположены в верхнем секторе экрана, а находящиеся спереди — в нижнем. Левые камеры сердца располагаются на экране справа, а правые — слева.  Соответственно, левая коронарная створка аортального клапана расположена справа, правая коронарная створка - снизу, а некоронарная створка — слева. 

На этом уровне также хорошо визуализируются оба предсердия и межпредсердная перегородка с тонкой мембраной в центре (овальное окно — fossa ovalis). 

Продолжая сгибание датчика кпереди и направляя сканирующую плоскость кверху, можно визуализировать область отхождения и проксимальные сегменты коронарных артерий. Левая коронарная артерия обычно выявляется более отчетливо, чем правая. В этом сечении визуализируются ушко ЛП и левая верхняя легочная вена, впадающая в ЛП. Ушко ЛП выглядит как треугольное продолжение ЛП, имеющее общую стенку с верхней легочной веной. Внутри ушка ЛП определяются многочисленные гребешковые мышцы, которые можно ошибочно принять за тромбы. Кроме того, в поперечном срезе на уровне основания сердца при дальнейшем повороте сканирующей поверхности вправо наилучшим образом оценивают ПП, ушко ПП, верхнюю и нижнюю полые вены, а также межпредсердную перегородку на всем протяжении. Этот срез помогает в диагностике ДМПП, в том числе небольших дефектов верхней части межпредердной перегородки. Верхняя полая вена располагается в правой части экрана и прилежит к восходящей аорте, нижняя полая вена - в левой. Выведение датчика на 1-2 см наружу и некоторое сгибание его кпереди позволяет вывести сечение на уровне легочного ствола и его бифуркации. В этом срезе визуализируются легочный ствол и его разделение на правую и левую лёгочные артерии, а также верхняя полая вена и корень аорты. Вращение датчика по часовой стрелке даёт возможность выявить проксимальный отдел правой лёгочной артерии, а против часовой стрелке - левой лёгочной артерии. 

Продольные сечения основания сердца 

Получение продольных, как и поперечных, срезов на уровне основания сердца возможно на глубине 25-30 см от передних резцов. После получения горизонтального сечения на уровне створок аортального клапана исследователь продвигает датчик на 1-2 см вглубь и переключает плоскость сканирования датчика с поперечной на продольную. Из этой позиции при небольшом сгибании датчика кпереди и путём вращения его слева направо последовательно могут быть получены: двухкамерный срез ЛЖ и ЛП; срез выходного тракта ПЖ по длинной оси; срез выносящего тракта ЛЖ; срез восходящей аорты, предсердий и межпредсердной перегородки; срез полых вен. 

В двухкамерном срезе ЛЖ и ЛП оценивают ушко ЛП в другом — не поперечном, а продольном — сечении, что даёт возможность тщательного исследования внутреннего просвета ушка. Скорость потока крови в ушке ЛП менее 40 см/с, наличие тромбов и/или эффекта выраженного спонтанного контрастирования (III-IV степени) - противопоказание к проведению электроимпульсного восстановления ритма сердца. 

Этот срез можно использовать также для оценки аномалий строения створок митрального клапана и подклапанных структур и выраженности митральной регургитации. Вращение датчика вправо приводит к получению среза выходного тракта ПЖ по длинной оси, при этом визуализируется также лёгочный ствол с бифуркацией на ветви лёгочной артерии, лёгочный клапан. Оценка этих структур помогает в диагностике аномалий выходного тракта ПЖ, а также проксимальных тромбоэмболий в сосуды лёгких. Продолжая поворачивать датчик вправо, можно получить срез восходящей аорты. Этот срез очень важен в диагностике расслоения аорты, начинающегося на уровне её корня. Разгибание эндоскопа (отклонение датчика назад) позволяет получить четырёхкамерную позицию. 


На глубине 30-35 см от резцов из средней трети пищевода возможно получить верхушечный срез с изображением левых камер сердца в продольном сечении. Преимущество этого среза — возможность визуализации передней и нижней стенок ЛЖ на протяжении вплоть до верхушки сердца; кроме того, в этом сечении хорошо визуализируются обе створки митрального клапана. 

Трансгастральные сечения сердца 

Чреспищеводный датчик находится в области дна желудка на глубине 35-40 см от передних резцов. В этой позиции хорошо видны левые камеры сердца, митральный клапан, папиллярные мышцы. Эта позиция используется для допплеровского исследования аортального клапана. При повороте датчика по часовой стрелке возможно получение продольного сечения правых камер сердца, с оценкой трикуспидального клапана и его подклапанных структур. 

Визуализация нисходящей аорты 

Из трансгастрального доступа поворот эндоскопа на 180° позволяет увидеть (по мере извлечения датчика) нисходящую аорту, дугу аорты, восходящую аорту в поперечном и продольном сечениях (при использовании бипланового или многопланового датчиков). 

Появление многоплановых датчиков во многом облегчило проведение чреспищеводной ЭхоКГ. Общий принцип многоплановых датчиков такой: добиться того, чтобы исследуемая структура оказалась в центре изображения, и медленно поворачивать плоскость сканирования от 0 до 180°, делая остановки каждые 30-40°. Используют также стандартные позиции при мультиплановой чреспищеводной ЭхоКГ (табл. 1, рис. 1). 

Таблица 1
Стандартные позиции при мультиплановой чреспищеводной ЭхоКГ
ПозицииСтандартные срезы сердцаУгол сканированияОсновные структуры сердца
БазальнаяАортальный клапан0-60°Аортальный клапан, коронарные артерии, ушко ЛП, лёгочные вены
Межпредсердная перегородка90-120°Овальное окно, верхняя полая вена, нижняя полая вена
Бифуркация легочной артерии0-30°Лёгочный клапан, ствол лёгочной артерии и её правая ветвь, проксимальный отдел левой ветви
ЧетырехкамернаяЛЖ0-180°ЛЖ (региональная, глобальная функции), ПЖ, трикуспидальный клапан
Митральный клапан0-180°Створки митрального клапана, хорды, папиллярные мышцы
Выходной тракт ЛЖ120-160°Аортальный клапан, восходящая аорта, выходной тракт ЛЖ, выходной тракт ПЖ, лёгочный клапан, ствол лёгочной артерии
ТрансгастральнаяЛЖ0-150°ЛЖ, ПЖ, трикуспидальный клапан
Митральный клапан0-150°Створки митрального клапана, хорды, папиллярные мышцы
АортальнаяКоронарный синусКоронарный синус, трикуспидальный клапан
Аорты нисходящаяНисходящая грудная аорта
Дуга аорты90°Дуга аорты, сосуды дуги аорты, легочная артерия

Схема расположения чреспищеводного датчика в пищеводе для получения стандартных позиций. А - базальная; В - четырехкамерная; С - трансгастральная; D - аортальная
Рис. 1. Схема расположения чреспищеводного датчика в пищеводе для получения стандартных позиций. А - базальная; В - четырехкамерная; С - трансгастральная; D - аортальная

В последние годы развитие ультразвуковых технологий направлено на миниатюризацию датчиков, увеличение их разрешающей способности, а также совмещение с технологией «живого» трёхмерного изображения, тканевого миокардиального допплеровского картирования.

Саидова М.А. 
Эхокардиография
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия