ЭКГ: увеличение левого желудочка

22 Января в 15:13 9895 0


Поскольку вектор 2 в основном генерируется деполяризацией ЛЖ, главными признаками увеличения ЛЖ бывают увеличение вольтажа комплекса QRS и большие зубцы R в отведениях, характеризующих левую сторону сердца (aVL, I, V5-V6) [рис. 1 и 2]. В связи с задним расположением ЛЖ в правых грудных отведениях V1-V2 могут быть глубокие зубцы S. Увеличенная амплитуда будет регистрироваться в различных отведениях, в зависимости от электрической позиции сердца. А это означает, что вольтажные критерии действительны только для заданного отведения, даже при их отсутствии в других отведениях. Для диагностики увеличения ЛЖ вольтажные критерии были предложены различными авторами, чувствительность и специфичность этих алгоритмов приведены в табл. 1. Есть критерии, обладающие значительной специфичностью при низкой чувствительности: зубцы R >11 мм в отведении aVL, >14 мм в отведении I или >25 мм в отведениях V5-V6 либо зубцы S >25 мм в V1-V2. Классические критерии Соколова [(S в V1 или V2) + (R в V5 или V6) ≥3,5 мВ (35 мм)] обладают меньшей специфичностью у лиц молодого возраста. Амплитуда зубцов R и S в отведениях V3 и V4 - менее надежный показатель, поскольку в них отражен потенциал вблизи верхушки ЛЖ, существенно зависящий от ее анатомических особенностей. Балльная система, предложенная Ромилтом и Эстесом (D. Romhilt, E. Estes), включает отклонение электрической оси, изменения сегмента ST и зубца T, признаки увеличения ЛП для улучшения диагностической чувствительности и специфичности (табл. 2).

Увеличенный вектор обусловливает высокие зубцы R или глубокие зубцы S в зависимости от направления отведения. А - отведения фронтальной плоскости I и aVL наиболее показательны в плане увеличения ЛЖ. В этой схеме угол вектора 2 нарисован, чтобы показать, как он может быть перпендикулярен оси V5-V6, не вызывая при этом высоких зубцов R в левых грудных отведениях. Б - в горизонтальной плоскости есть тенденция к высокому вольтажу зубцов R в отведениях V5-V6 и глубокому S в V1-V2.
Рис. 1. Увеличенный вектор обусловливает высокие зубцы R или глубокие зубцы S в зависимости от направления отведения. А - отведения фронтальной плоскости I и aVL наиболее показательны в плане увеличения ЛЖ. В этой схеме угол вектора 2 нарисован, чтобы показать, как он может быть перпендикулярен оси V5-V6, не вызывая при этом высоких зубцов R в левых грудных отведениях. Б - в горизонтальной плоскости есть тенденция к высокому вольтажу зубцов R в отведениях V5-V6 и глубокому S в V1-V2.

Признаки диастолической перегрузки ЛЖ у больного с тяжелой аортальной недостаточностью. Обратите внимание на глубокие узкие зубцы Q в отведениях V5-V6 и прямые узкие зубцы T.
Рис. 2. Признаки диастолической перегрузки ЛЖ у больного с тяжелой аортальной недостаточностью. Обратите внимание на глубокие узкие зубцы Q в отведениях V5-V6 и прямые узкие зубцы T.

Таблица 1
Чувствительность и специфичность критериев увеличения левого желудочка

Вольтажные критерии

Чувствительность,%

Специфичность, %

R в 1 + S в III >25 мм

10,6

100

R в aV >7,5 мм

22,5

96,5

R в aVL>11 мм

10.6

100

R в aVF >200 мм

1,3

99,5

S В V1+ R в V5-V6  35 мм

55,6

89,5

Самый глубокий S + самый высокий R > 45 мм в V1-V6

45

93

R в V5 или V6 >26 мм

25

98

R в V6 >R в V5

50

100

Комбинированные критерии

 

 

Ромилт и Эстес (D. Romhilt, Е. Estes)

54

97


Таблица 2
Критерии увеличения левого желудочка Ромилта и Эстеса (D. Romhilt, E. Estes)
Баллы
Вольтаж комплекса QRS (любое из нижеследующих):3
• R или S ≥20 мм в отведениях от конечностей
• R в отведении V4 или V5 ≥30 мм
Изменения ST-T:
• в отсутствие дигоксина;3
• на фоне дигоксина2
Увеличение ЛП:
• периодическое отклонение P в V1 ≥1 мм или ≥40 мс3
Отклонение âQRS влево ≥-30°2
Длительность QRS ≥90 мс1
Внутреннее отклонение ≥50 мс в V5 или V61
Сумма баллов:
вероятное увеличение ЛЖ4
явное увеличение ЛЖ≥5

При выраженной гипертрофии ЛЖ в связи с увеличенной постнагрузкой, как при аортальном стенозе или артериальной гипертензии, вектор перегородки обычно снижен или даже отсутствует, затрудняя дифференциальную диагностику с перегородочным инфарктом (см. рис. 1). С другой стороны, признак диастолической перегрузки был описан у больных с ДМЖП или недостаточностью АК, при которых вектор перегородки может быть увеличен, а зубцы T становятся прямыми и остроконечными вместо инвертированных (см. рис. 2). На фоне гипертрофической кардиомиопатии первоначальные зубцы q или r могут иметь очень большой вольтаж при асимметричной гипертрофии ЛЖ. 

Гипертрофия ЛЖ зачастую сопровождается нарушениями реполяризации, вторичными по отношению к гипертрофии. Увеличенная толщина миокарда может менять нормальную последовательность реполяризации от эпикарда к эндокарду, таким образом делая зубцы T отрицательными в отведениях с максимальным вольтажом зубцов R. Обычно регистрируются асимметричные зубцы T, поскольку сегмент ST начинается в точке J чуть ниже изоэлектрической линии и становится все более отрицательным до слияния с зубцом T (см. рис. 1). Это получило название "феномен перегрузки". Важно знать, что дигоксин в терапевтических дозах может маскировать этот феномен.

Увеличение обоих желудочков

Этот диагноз трудно поставить по данным ЭКГ, поскольку, когда ЛЖ увеличен и/или гипертрофирован, то увеличенной массе миокарда ПЖ будет трудно проявиться на фоне мощных векторов деполяризации ЛЖ. При наличии признаков увеличения ЛЖ вертикальная или правая âQRS или RSR в отведении V1 наводит на мысль об ассоциированном увеличении ПЖ. В сложных случаях наряду с данными ЭКГ клиническая картина и ЭхоКГ обеспечат необходимой диагностической информацией.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez
Электрокардиография
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия