ЭКГ-локализация дополнительного пути проведения во время синусового ритма при WPW-синдроме

01 Марта в 10:57 2081 0


Для локализации ДПП по ЭКГ во время синусового ритма разработаны различные алгоритмы. Ограничениями этих алгоритмов являются:
  • недостаточная степень предвозбуждения у некоторых пациентов с WPW во время синусового ритма;
  • наличие более одного АВ-проводящего ДПП (рис. 1);
  • косое направление ДПП относительно АВ-борозды (отсутствие конкордантности между предсердным и желудочковым проникновением ДПП);
  • наличие органической болезни сердца или деформация грудной клетки;
  • сомнительная воспроизводимость флюороскопической интерпретации локализации ДПП в отсутствие помощи в виде ангиографического или электроанатомического картирования;
  • недостатки современной номенклатуры септальных и парасептальных ДПП, которая является слишком обширной и не учитывает некоторые различные анатомические локализации в отношении РЧА (рис. 2-4);
  • ни один из алгоритмов не рассматривает соединения между ушками предсердий и желудочками. 
А - определению локализации ДПП во время синусового ритма у этого пациента с синдромом WPW препятствует наличие двух левосторонних ДПП, один - левый задненижний (желтый на Е), а другой - левый верхний (синий на Е). Б - стимуляция ПП увеличивает степень предвозбуждения; начальные участки отрицательные в нижних отведениях, что согласуется с левым нижним или задненижним ДПП. В - стимуляция коронарного синуса вызывает максимально предвозбужденные комплексы QRS, согласующиеся с задневерхним ДПП. Г - место абляции нижнезаднего ДПП. Д - место абляции задневерхнего ДПП.
Рис. 1. А - определению локализации ДПП во время синусового ритма у этого пациента с синдромом WPW препятствует наличие двух левосторонних ДПП, один - левый задненижний (желтый на Е), а другой - левый верхний (синий на Е). 
Б - стимуляция ПП увеличивает степень предвозбуждения; начальные участки отрицательные в нижних отведениях, что согласуется с левым нижним или задненижним ДПП. 
В - стимуляция коронарного синуса вызывает максимально предвозбужденные комплексы QRS, согласующиеся с задневерхним ДПП. 
Г - место абляции нижнезаднего ДПП. 
Д - место абляции задневерхнего ДПП.

Синдром WPW вследствие нижнего парасептального ДПП, конец которого локализуется внутри средней вены сердца. Представлен тот же пациент, что и на рис. 4, А. ЭКГ во время синусового ритма (А), при стимуляции коронарного синуса (Б) и после РЧА (В). Г - абляционный катетер в области блокады ДПП в левой боковой позиции. Д - венограмма коронарного синуса, показывающая, что абляционный катетер не находится в непосредственной близости к стенке крупных вен сердца. Е - абляционный катетер в правой боковой позиции. Ж - ангиограмма ПП в правой боковой позиции показывает, что абляционный катетер находится вне ПП, поскольку он располагается внутри средней вены сердца. З, И - анатомические срезы в правой и левой боковой позиции, показывающие, где был расположен абляционный катетер при нанесении РЧ воздействия с целью блокады ДПП во время РЧА.
Рис. 2. Синдром WPW вследствие нижнего парасептального ДПП, конец которого локализуется внутри средней вены сердца. Представлен тот же пациент, что и на рис. 4, А. ЭКГ во время синусового ритма (А), при стимуляции коронарного синуса (Б) и после РЧА (В). 
Г - абляционный катетер в области блокады ДПП в левой боковой позиции. 
Д - венограмма коронарного синуса, показывающая, что абляционный катетер не находится в непосредственной близости к стенке крупных вен сердца. 
Е - абляционный катетер в правой боковой позиции. 
Ж - ангиограмма ПП в правой боковой позиции показывает, что абляционный катетер находится вне ПП, поскольку он располагается внутри средней вены сердца. 
З, И - анатомические срезы в правой и левой боковой позиции, показывающие, где был расположен абляционный катетер при нанесении РЧ воздействия с целью блокады ДПП во время РЧА.

А - ЭКГ перигисиального ДПП. Хотя имеется явное предвозбуждение, комплексы QRS не такие широкие, как при предвозбуждении вследствие ДПП из области правой свободной стенки. Комплекс QRS положительный в I, II, III и AVF и отрицательный "W-образной формы" в V1 и V2 (также и V3 в данном случае). В других случаях при такой локализации ДПП могут случайно демонстрироваться желудочковые комплексы типа rS в отведении V2. Б - септальный ДПП, локализованный в центре треугольника Коха, приводящий к "Rs" форме желудочковых комплексов во II отведении и AVF, QS в III, положительным зубцам R в AVL и QS,а также "W-образным" в V1. В этом примере комплекс QRS в V2 имеет вид QR, но в других случаях с данной локализацией ДПП может иметь форму RS или qR. В - септальный ДПП, локализованный у нижнего трикуспидального края треугольника Коха (также включался в именовавшийся ранее среднесептальный ДПП). Комплекс QRS имеет морфологию RS в отведении II, rS в AVF, QS в III и R в AVL. В V1 он имеет Qr конфигурацию с "W-образным" контуром и в V2 положительную бимодальную "М-образную" морфологию.
Рис. 3. А - ЭКГ перигисиального ДПП. Хотя имеется явное предвозбуждение, комплексы QRS не такие широкие, как при предвозбуждении вследствие ДПП из области правой свободной стенки. Комплекс QRS положительный в I, II, III и AVF и отрицательный "W-образной формы" в V1 и V2 (также и V3 в данном случае). В других случаях при такой локализации ДПП могут случайно демонстрироваться желудочковые комплексы типа rS в отведении V2. 
Б - септальный ДПП, локализованный в центре треугольника Коха, приводящий к "Rs" форме желудочковых комплексов во II отведении и AVF, QS в III, положительным зубцам R в AVL и QS,а также "W-образным" в V1. В этом примере комплекс QRS в V2 имеет вид QR, но в других случаях с данной локализацией ДПП может иметь форму RS или qR. 
В - септальный ДПП, локализованный у нижнего трикуспидального края треугольника Коха (также включался в именовавшийся ранее среднесептальный ДПП). Комплекс QRS имеет морфологию RS в отведении II, rS в AVF, QS в III и R в AVL. В V1 он имеет Qr конфигурацию с "W-образным" контуром и в V2 положительную бимодальную "М-образную" морфологию.

Перигисиальный ДПП. А - ЭКГ демонстрирует положительные комплексы QRS в I, II, III и AVF, отрицательные в AVL и AVR и отрицательные в V1 и V2 ("W-образный" в V2). Б и В - срезы сердца в левой косой и правой косой проекциях. Голубым кружком показана локализация перигисиального ДПП. В - в треугольнике Коха границы отмечены белой пунктирной линией. Г - флюорографическое изображение в правой косой проекции, демонстрирующее абляционный катетер в месте блокады ДПП. Д - отведения II, V1 и V6, одновременно показанные с неотфильтрованной униполярной регистрацией с дистальных двух электродов абляционного катетера (PE2 и PE1) и отфильтрованного биполярного отведения с этой пары электродов (PE 2-1). До начала дельта-волны по поверхностной ЭКГ после локальной предсердной электрограммы на биполярном PE 2-1 электроде имеется фрагментированная электрограмма, весьма вероятно, представляющая возбуждение через ДПП. Е - в области абляции, непосредственно после нанесения РЧ воздействия, зарегистрирован потенциал пучка Гиса с дистальной пары электродов зондирующего абляционного электрода (PE 2-1), предшествуя непредвозбужденному комплексу QRS. ВПП - верхние отделы ПП, PE - зондирующий электрод.
Рис. 4. Перигисиальный ДПП. 
А - ЭКГ демонстрирует положительные комплексы QRS в I, II, III и AVF, отрицательные в AVL и AVR и отрицательные в V1 и V2 ("W-образный" в V2). 
Б и В - срезы сердца в левой косой и правой косой проекциях. Голубым кружком показана локализация перигисиального ДПП. 
В - в треугольнике Коха границы отмечены белой пунктирной линией. 
Г - флюорографическое изображение в правой косой проекции, демонстрирующее абляционный катетер в месте блокады ДПП. 
Д - отведения II, V1 и V6, одновременно показанные с неотфильтрованной униполярной регистрацией с дистальных двух электродов абляционного катетера (PE2 и PE1) и отфильтрованного биполярного отведения с этой пары электродов (PE 2-1). До начала дельта-волны по поверхностной ЭКГ после локальной предсердной электрограммы на биполярном PE 2-1 электроде имеется фрагментированная электрограмма, весьма вероятно, представляющая возбуждение через ДПП. 
Е - в области абляции, непосредственно после нанесения РЧ воздействия, зарегистрирован потенциал пучка Гиса с дистальной пары электродов зондирующего абляционного электрода (PE 2-1), предшествуя непредвозбужденному комплексу QRS. ВПП - верхние отделы ПП, PE - зондирующий электрод.


Несмотря на эти ограничения, часто возможно предположить локализацию ДПП по поверхностной ЭКГ. Вкратце, предвозбужденные комплексы QRS, преимущественно положительные в V1, являются следствием левосторонних ДПП. Далее, если комплекс QRS отрицательный в нижних отведениях, то ДПП является парасептальным или левым нижним (ранее назывался задним) (см. рис. 1 и 2). Левосторонние ДПП, расположенные кпереди, имеют более выраженную положительную начальную часть в нижних отведениях. ДПП в левой задней, левой задневерхней и левой верхней локализациях приводят к преимущественно отрицательному комплексу QRS в AVL и положительным отклонениям вo II, III и AVF (см. рис. 1). 

Последние три локализации левосторонних ДПП могут приводить к малой степени предвозбуждения вследствие их отдаления от области синусового узла. Итак, эти задний и верхний (раньше левый латеральный) левосторонние ДПП могут не вызывать преимущественно положительных комплексов QRS в V1, если только стимуляция не выполняется из ЛП. Хорошо выраженное предвозбуждение комплексов QRS, преимущественно отрицательных в V1, является следствием ДПП, локализованных в нижней парасептальной, септальной, верхней парасептальной области и на правой свободной стенке. Нижний парасептальный и септальный ДПП вызывают преимущественно отрицательные комплексы QRS в отведениях II, III и AVF с начальным зубцом Q (см. рис. 2). 

Комплекс QRS "W-образной" или Qr формы в V1 будет тогда свидетельствовать о септальной (ранее среднесептальной) локализации (см. рис. 3). Хорошо развитый начальный зубец R в отведении V1 (хотя комплекс QRS преимущественно отрицательный) будет свидетельствовать о правом нижнем парасептальном желудочковом внедрении ДПП (см. рис. 2). Начальный зубец r малой амплитуды в V1 с маленькой прогрессией от V1 к V3 свидетельствует о правой передней (ранее латеральной) локализации ДПП. 

Явно выраженные правосторонние признаки предвозбуждения с положительными комплексами QRS в отведениях I и II, и QR или qR конфигурации в III, свидетельствует о правой передней (ранее латеральной) локализации ДПП (рис. 5). Выраженные правосторонние признаки предвозбуждения с положительными комплексами QRS в отведениях I, II и III свидетельствуют о правом верхнем или правом парасептальном (ранее переднесептальном) ДПП. Некоторые из них являются правыми верхними и включают наджелудочковый гребень, кроме АВ-узла и пучка Гиса, в то время как другие расположены близко к нормальной проводящей системе. Они обычно имеют начальный низкоамплитудный относительно широкий зубец r в отведениях V1-V2. Комплекс QRS некоторых перигисиальных ДПП имеет три характеристики:
  • хотя выраженно предвозбужденный, он может не быть таким широким, как при ДПП в верхней части свободной правой стенки;
  • является преимущественно отрицательным в V1 и V2 и положительным в I, II, III;
  • глубоко отрицательная форма "w" в V1 и иногда также и в V2 (см. рис. 3 и 4).
А - ЭКГ во время синусового ритма при синдроме WPW вследствие правого переднего ДПП. Б - временные отметки, отведения I, II, III, V1, V2, V3 и интракардиальная запись из HRA и зондирующего электрода (PE). Предвозбуждение исчезает менее, чем через 1 с после начала радиочастотного воздействия (стрелка). Зубцы Т в отведении III после исчезновения предвозбуждения отрицательные (электрическая память сердца). В - рентгенографические изображения в правой (ППК) и левой (ЛПК) боковой позиции, показывающие расположение абляционного катетера в области блокады ДПП. Нижняя вставка представляет собой анатомический срез сердца в левой боковой позиции, показывающий трикуспидальное кольцо и примерное расположение ДПП в месте абляции (зеленый кружок).
Рис. 5. А - ЭКГ во время синусового ритма при синдроме WPW вследствие правого переднего ДПП. 
Б - временные отметки, отведения I, II, III, V1, V2, V3 и интракардиальная запись из HRA и зондирующего электрода (PE). Предвозбуждение исчезает менее, чем через 1 с после начала радиочастотного воздействия (стрелка). Зубцы Т в отведении III после исчезновения предвозбуждения отрицательные (электрическая память сердца). 
В - рентгенографические изображения в правой (ППК) и левой (ЛПК) боковой позиции, показывающие расположение абляционного катетера в области блокады ДПП. Нижняя вставка представляет собой анатомический срез сердца в левой боковой позиции, показывающий трикуспидальное кольцо и примерное расположение ДПП в месте абляции (зеленый кружок).

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия