ЭКГ больного с трепетанием предсердий

28 Февраля в 14:40 814 0


При КТИ-зависимом ТП с движением импульса против часовой стрелки предсердные волны (волны F или зубцы Р) в нижних отведениях имеют преимущественно отрицательное отклонение. Начальная отрицательная нижняя волна с последующим положительным конечным сегментом без изолинии между последовательными волнами F приводит к характерной "пилообразной" морфологии. Конечное положительное отклонение волн F в нижних отведениях происходит в результате поздней краниокаудальной активации латеральной стенки ПП. 

При КТИ-зависимом ТП с движением импульса против часовой стрелки волны F обычно положительные в V1 и отрицательные в V6, а частота ритма предсердий составляет ≈ 300 уд/мин, медленнее у пациентов с дилатированным или увеличенным ПП либо при приеме препаратов I класса или амиодарона, а быстрее у молодых людей или детей. Чем медленнее частота трепетания, тем выше вероятность получения короткой горизонтальной изолинии между последовательными предсердными волнами. 

При нетипичном КТИ-зависимом ТП с движением импульса по часовой стрелке предсердные волны F в нижних отведениях имеют положительную начальную часть, за которой может следовать конечный отрицательный компонент, являясь отрицательным в V1 и положительным в V6; если зубцы P положительны в V1, необходимо предположить ТП, не связанное с истмусом. Частота предсердного ритма при КТИ-зависимом ТП с движением импульса по часовой стрелке часто составляет ≈250 уд/мин или даже медленнее. АВ-проведение во время ТП обычно составляет 2:1. 

АВ-проведение >2:1 может быть вызвано на время вагусными пробами или в/в введением аденозина или верапамила. Постоянное АВ-проведение >2:1 может наблюдаться у пациентов, принимающих препараты, влияющие на АВ-узел (β-блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов или амиодарон), или в результате сопутствующего влияния старения или болезни АВ-узла. Крайне редко АВ-проведение во время ТП может составлять 1:1, наиболее часто как осложнение терапии антиаритмическими препаратами I класса, в этом случае мы наблюдаем тахикардию с очень широкими комплексами QRS и частотой желудочковых сокращений 190-250 в минуту, поскольку препараты IC класса замедляют частоту ТП и вызывают возникающую при их применении БНПГ. 

КТИ-зависимое ТП, развивающееся после абляции по поводу ФП, часто имеет атипичные ЭКГ-проявления из-за измененного проведения и особенностей возбуждения в ЛП. Хотя КТИ-зависимое ТП после абляции по поводу ФП может на ЭКГ имитировать атипичное, не связанное с истмусом трепетание, отрицательные зубцы Р в нижних или прекордиальных отведениях свидетельствует в большей степени о КТИ, чем о левопредсердном ТП или ТП из коронарного синуса. 


"Нижнепетлевое" КТИ-зависимое ТП электрокардиографически сходно с КТИ-зависимым ТП с движением импульса по часовой стрелке или в противоположном направлении, но окончательная форма волн F зависит от места, где волновой фронт активации пересекает пограничный гребень. При "нижнепетлевом" КТИ-зависимом ТП с движением импульса против часовой стрелки имеется легкое снижение амплитуды поздних положительных отклонений в нижних отведениях, вызванное столкновением над латеральной частью ПП, что нейтрализует поздний краниокаудальный латеральный волновой фронт. 

Возбуждение межпредсердной перегородки и ЛП во время "нижнепетлевого" КТИ-зависимого ТП с движением импульса против часовой стрелки такое же, как и и во время типичного КТИ-зависимого ТП с движением импульса против часовой стрелки, что объясняет сходные ЭКГ-проявления у обоих типов аритмии. ТП с "верхнепетлевым re-entry", циркулирующим в направлении по часовой стрелке вокруг правой верхней полой вены, приводит к ЭКГ-проявлениям, сходным с таковыми при КТИ-зависимом ТП с движением импульса по часовой стрелке, но с плоскими или отрицательными волнами F в отведении I. 

Левосторонние ТП являются предсердной тахикардией с механизмом макро-re-entry, развивающимися вокруг овальной ямки (левопредсердная септальная), охватывая кольцо МК или опоясывая задний рубец, и приводят к разнообразным изменениям на ЭКГ, часто проявляясь низкой амплитудой или плоскими зубцами Р в нижних отведениях и длиной цикла тахикардии 260-320 мс. Зубцы Р в V1 и V2 являются положительными при левостороннем ТП вокруг овальной ямки или митрального кольца и двухфазными, положительно-отрицательными при ТП вокруг рубца на задней стенке ЛП. При ТП, развивающемся вокруг рубца после атриотомии ЛП по поводу хирургического вмешательства на МК, зубцы Р обычно являются двухфазными в нижних отведениях с начальным положительным или отрицательным компонентом в зависимости от вида вращения волнового фронта возбуждения. 

Электрофизиологическое исследование

Катетерное картирование и стимуляционные исследования позволяют нам дифференцировать истмус-зависимое ТП от ТП, не связанного с истмусом, и предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry. Пациентов с ТП, не связанным с КТИ, или другими формами пароксизмальной предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry следует направлять в квалифицированные центры, если они считаются кандидатами для РЧА.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия