Дифференциальная диагностика миокардитов

30 Октября в 13:06 10858 0


При постановке диагноза «миокардит» необходимо исключать заболевания, протекающие с вторичным поражением миокарда, а также первичные поражения сердца неустановленной этиологии, не связанные с заболеваниями других органов и систем (кардиомиопатии). При проведении дифференциальной диагностики неревматических миокардитов следует исключать эндокринные, метаболические и общие системные заболевания как причину поражения сердечной мышцы. 

Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика миокардитов с: 
  • ИМ; 
  • ДКМП; 
  • ревматическими и неревматическими поражениями клапанов сердца; 
  • поражением сердца при длительно существующей АГ; 
  • хроническим экссудативным и констриктивным перикардитом. 
При обследовании детей раннего возраста следует принимать во внимание возможность развития врождённых нервно-мышечных заболеваний, эндокардиального фиброэластоза, гликогеноза, врождённых аномалий венечных артерий сердца, болезни Кавасаки. 

Поскольку во врачебной практике наиболее часто дифференциальную диагностику миокардита приходится проводить с первыми двумя заболеваниями, остановимся на них более подробно (табл. 1 и 2).

Таблица 1
Дифференциальная диагностика миокардита и острого коронарного синдрома
СходстваРазличия
Длительные интенсивные боли в грудной клетке;
смещение сегмента RS-T и изменения зубца Т, а также другие инфарктоподобные изменения (патологический зубец Q или комплекс QS);
повышение активности кардиоспецифических ферментов и уровня тропонинов
Наличие предрасполагающих факторов риска ИБС (курение, дислипидемия, АГ, нарушение углеводного обмена, гипергомоцистеинемия и др.);
эффект нитроглицерина для купирования боли;
типичная для острого ИМ динамика ЭКГ;
наличие при остром ИМ крупноочаговых нарушений регионарной сократимости миокарда ЛЖ на ЭхоКГ

Таблица 2
Дифференциальная диагностика миокардита и ДКМП
СходстваРазличия
Клинические проявления сердечной недостаточности (одышка, сухой кашель, положение ортопноэ, отеки и др.);
расширение камер сердца и снижение гемодинамических показателей (например, снижение сердечного индекса, фракции выброса, увеличение конечного диастолического объема и конечного диастолического давления) по данным ЭхоКГ; изменение сегмента RS-T;
нарушения ритма сердца (при тяжелых формах миокардита)
Больные миокардитом обычно указывают на перенесённое инфекционное заболевание в предшествующие 2-3 нед;
в большинстве случаев миокардитов признаки застойной сердечной недостаточности выражены значительно меньше, чем при ДКМП, а также не характерен тробоэмболический синдром;
у больных миокардитом могут быть выявлены лабораторные признаки воспалительного синдрома, повышенный уровень кардиоспецифических энзимов, что не типично для (ДКМП);
у большинства больных миокардитом в исходе нет стойких дефектов миокарда, возможно спонтанное выздоровление, степень дисфункции желудочков может стабилизироваться;
заболевание характеризуется неуклонным прогрессированием и рефрактерным течением застойной сердечной недостаточности лишь при
гигантоклеточном миокардите (редкой форме миокардита, ассоциирующейся с аутоиммунными заболеваниями, болезнью Крона, миастенией), миокардите при СПИДе, фульминантном течении, а также хроническом с трансформацией в ДКМП


В ряде случаев для дифференциальной диагностики тяжёлого (диффузного) миокардита и ДКМП может потребоваться эндомиокардиальная биопсия. 

Показания к консультациям других специалистов 

Больным с миокардитом необходима консультация ревматолога, ЛОР-врача, инфекциониста (при неустановленной этиологии заболевания или с подозрительным эпидемиологическим анамнезом), кардиохирурга (для оперативного лечения стойких нарушений сердечного ритма, не поддающихся консервативной терапии, и резистентной к терапии сердечной недостаточности). В частности, пациенты с фульминантным течением нуждаются в активной инотропной поддержке и применении искусственного ЛЖ. 

Пример формулировки диагноза 

Принципы формулировки диагноза миокардита представлены в табл. 3. 

Таблица 3
Структура диагноза миокардита
КритерииМиокардит
Течение миокардита

Распространённость воспалительного процесса

Этиологический фактор


Степень тяжести
Острый, подострый; хронический

Очаговый; диффузный


Вирусный; бактериальный; грибковый; паразитарный; аллергический; токсический; неуточненный

Легкая форма; умеренная форма; тяжелая форма

После этого указывают осложнения (если они есть), стадию недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко и ФК по NYHA.

Примеры 

Острый очаговый постгриппозный миокардит, лёгкая форма. Наджелудочковая экстрасистолия. НК 0 (I ФК). 
Острый диффузный миокардит, неуточнённой этиологии. Желудочковая экстрасистолия. Пароксизм желудочковой тахикардии от ____ г. НК IIа стадии (III ФК).

Шостак Н.А., Клименко А.А.
Миокардиты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия