Диагностика мономорфных желудочковых тахикардий

12 Октября в 14:13 849 0


Анамнез

При выяснении анамнеза необходимо уточнить перенесённые и хронические заболевания, жалобы, принимаемые регулярно препараты, давность аритмии, продолжительность и частоту приступов, провоцирующие факторы или зависимость аритмии от внешних факторов (физические нагрузки, стресс), частоту ритма до, во время и после окончания приступа, симптомы, сопровождающие аритмию. 

Если у больного была потеря сознания или предобморочное состояние, врачу для уточнения диагноза необходимо выяснить следующие особенности обмороков: обстоятельства его возникновения (когда, как, где): провоцирующие факторы, принимал ли больной какие-нибудь лекарства (особенно сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, антиаритмические препараты); имплантирован ли больному искусственный водитель ритма или кардиовертер-дефибриллятор (почему, когда). 

Лабораторные исследования 

При подозрении на генетически и терминированное заболевание как причину ЖТ показано генетическое обследование. 

Инструментальные исследования 

Электрокардиография в двенадцати стандартных отведениях 
Это наиболее распространённый метод диагностики. С помощью ЭКГ можно также диагностировать острый ИМ, постинфарктные изменения или признаки гипертрофии миокарда, которые могут быть причиной ЖТ. 

Электрокардиографические критерии желудочковой тахикардии (рис. 1): 
  • обычно правильный ритм с частотой 110-250 в минуту; 
  • продолжительность комплекса QRS более 120 мс, а чаще — QRS более 140 мс; 
  • АВ-диссоциацию наблюдают в 50% случаев; 
  • «сливные» комплексы и «захваты». 
Однако возможности диагностики ЖТ при использовании этого метода ограничены в связи с тем, что аритмия носит пароксизмальный характер, возникает в случайные интервалы времени, обычно без каких-либо предвестников. Так, по данным различных авторов, ЖТ выявляют на ЭКГ лишь в 0,5% случаев. 

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы 
Этот метод также имеет определённые ограничения в связи со спорадическим характером ЖТ. Например, у 43% больных, имевших в анамнезе ЖТ, удалось выявить ЖЭ, но ни в одном из 2420 исследований не удалось зафиксировать пароксизм ЖТ длительностью более 30 с. А ВСС во время холтеровского мониторирования ЭКГ настолько редка, что в период с 1968 по 1988 г. среди миллионов исследований получены данные лишь о 400 таких случаях. При увеличении времени регистрации ЭКГ до 3-7 сут диагностическая ценность метода выше. Чувствительность при выявлении групповой ЖЭ при этом возрастает с 21 до 90%. 


Тем не менее холтеровское мониторирование относят к самым эффективным по соотношению цена-качество методам диагностики симптоматических и бессимптомных аритмий, прогностической оценки и стратификации риска в различных популяциях, а также определения эффективности противоаритмической терапии.

Нагрузочные электрокардиографические пробы. Чувствительность указанных методов в диагностике ЖТ невелика. Иногда они позволяют выявить аритмии, индуцируемые физической нагрузкой, например катехоламинзависимую ЖТ или аритмии, связанные с аритмогенной дисплазией ПЖ. С помощью нагрузочных ЭКГ-тестов можно также выявить ИБС и оценить возможный риск развития аритмий при ИБС.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование 
Показания при ЖТ: 
  • необходимость дифференциальной диагностики при тахикардии с широкими комплексами QRS (запись во время приступа выявляет отсутствие связи между ритмом предсердий и желудочков); 
  • оценка механизма ЖТ; 
  • картирование сердца; 
  • катетерная аблация документированных клинически ЖТ; 
  • подбор терапии; 
  • изучение особенностей тахикардии и определение оптимальных параметров для имплантации кардиовертера-дефибриллятора у больных с ИБС со сниженной фракцией выброса ЛЖ. 
Коронароангиография необходима для исключения или подтверждения диагноза ИБС. Так как о некоронарогенном характере ЖТ уверенно можно говорить лишь после проведения КАГ, данное исследование показано большинству пациентов старше 40 лет, страдающих ЖЭ и особенно ЖТ.

Пример формулировки диагноза

ИБС: постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, пароксизмальная мономорфная ЖТ, приступы Адамса-Морганьи-Стокса.

Новикова Н.А., Сулимов В.А.
Мономорфные желудочковые тахикардии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия