Диагностика желудочковой экстрасистолии

12 Октября в 11:01 3627 0


Анамнез

При выяснении анамнеза необходимо уточнить перенесённые и хронические заболевания, жалобы, принимаемые регулярно препараты, давность аритмии, провоцирующие факторы или зависимость аритмии от внешних факторов (физические нагрузки, стресс), а также выяснить симптомы, сопровождающие аритмию. 

Физикальное исследование

При осмотре больного большое значение придают выявлению признаков основного заболевания: видимых пульсаций (например, прекардиальной пульсации при наличии аневризмы сердца, пульсации сосудов шеи), признаков сердечной недостаточности. Необходимо определить частоту и наполнение пульса, его ритмичность, измерить АД. При аускультации очень важно обратить внимание на наличие шумов в сердце. 

Лабораторные исследования

Показано исследование уровня электролитов крови и гормонов щитовидной железы для исключения экстракардиальных причин ЖЭ. 

Инструментальные исследования

Электрокардиография 
Это наиболее распространённый метод, который широко применяют для диагностики аритмии. С помощью ЭКГ можно также диагностировать постинфарктные изменения или признаки гипертрофии миокарда, которые могут быть причиной ЖЭ.

Электрокардиографические критерии желудочковой экстрасистолии (см. рис. 1): 
  • преждевременное сокращение, перед которым отсутствует зубец Р; 
  • продолжительность комплекса QRS более 0,12 с, и по форме он напоминает блокаду ножки пучка Гиса, противоположной стороне возникновения экстрасистолы;
  • вслед за экстрасистолой следует полная компенсаторная пауза (расстояние между предшествующим ЖЭ комплексом и комплексом после ЖЭ равно двум интервалам R-R, исключая вставочные ЖЭ. 
ЖЭ по типу бигеминии (каждый второй комплекс - экстрасистола)
Рис. 1. ЖЭ по типу бигеминии (каждый второй комплекс - экстрасистола)

Однако возможности этого метода ограничены в связи с тем, что аритмия может возникать в случайные интервалы времени. Так, по данным различных авторов, ЖЭ выявляют на ЭКГ у 5,7-17% больных, которым проводили исследование. 

Холтеровское мониторирование 

Холтеровское мониторирование ЭКГ используют для диагностики симптоматических и бессимптомных ЖЭ, для их прогностической оценки и стратификации риска в различных популяциях, а также для оценки эффективности противоаритмической терапии.


Исследование показано не только при наличии ЖЭ на стандартной ЭКГ или в анамнезе, но и всем больным с органическими заболеваниями сердца независимо от наличия клиники желудочковых аритмий и выявления их на стандартных ЭКГ. Оно даёт возможность оценить частоту, длительность, моно-/политопность ЖЭ, их зависимость от времени суток, физической нагрузки, изменений сегмента SТ, частоты ритма и других факторов. Исследование необходимо проводить до начала лечения. 

Нагрузочные электрокардиографические пробы. С их помощью можно оценить возможный риск развития аритмий при ИБС. Иногда пробы позволяют выявить аритмии, индуцированные физической нагрузкой. 

Эхокардиография позволяет определить морфологические и функциональные изменения сердца (клапанные дефекты, гипертрофию миокарда ЛЖ, фракцию выброса ЛЖ, наличие зон гипо- и акинезии, увеличение полостей сердца), которые могут стать причиной аритмии. 

Сигнал-усреднённая электрокардиография, анализ дисперсии интервала Q-T, исследование вариабельности сердечного ритма и поздних потенциалов желудочков позволяют оценить риск развития потенциально опасных желудочковых аритмий и ВСС. 

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование. В случае ЖЭ показанием к проведению внутрисердечного электрофизиологического исследования может стать необходимость установить механизм и место возникновения экстрасистолы (при частой монотопной ЖЭ). Индукция с помощью локализованного стимула ЖЭ, полностью идентичных «естественным», подтверждает точность топического диагноза и делает возможным аблацию аритмогенного очага. 

Дифференциальная диагностика 

Дифференциальную диагностику проводят с наджелудочковыми экстрасистолами. 

Показания к консультации других специалистов 

При экстракардиальной причине ЖЭ показана консультация соответствующего специалиста (например, при подозрении на тиреотоксикоз - консультация эндокринолога). 

Пример формулировки диагноза

Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз, частая политопная желудочковая экстрасистолия.

Новикова Н.А., Сулимов В.А.
Желудочковая экстрасистолия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия