Диагностика вторичной легочной гипертензии

21 Ноября в 14:53 5835 0


Физикальное исследование

Клинические признаки и симптомы лёгочной гипертензии у больных с хроническими респираторными заболеваниями не имеют большого значения для диагностики, поскольку их маскируют проявления основного заболевания. Например, прогрессирование одышки при физической нагрузке может быть как следствием нарастания бронхиальной обструкции и гиперинфляции, так и снижения транспорта кислорода вследствие нарушения функций ПЖ. Расширение ярёмных вен и гепатомегалия могут быть как проявлением правожелудочковой сердечной недостаточности, так и следствием лёгочной гиперинфляции, которая затрудняет венозный возврат к сердцу и приводит к смещению печени. Кроме того, лёгочная гиперинфляция значительно затрудняет аускультацию сердца как по причине ухудшения акустической проводимости, так и из-за ротации сердца кзади. 

Появление отёков считают классическим признаком развития лёгочного сердца, однако у больных ХОБЛ они часто возникают вследствие других причин: гипоальбуминемии, гиперкапнии, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. 

Возможными аускультативными находками при развитии лёгочной гипертензии у больных ХОБЛ могут быть акцент тона II над лёгочной артерией, клик лёгочного выброса, расщепление тона II, шум недостаточности лёгочного клапана (высокотональный, decrescendo, голодиастолический) и шум трикуспидальной недостаточности (систолический descrescendo или голосистолический). Интенсивность обоих шумов усиливается во время вдоха. 

У пациентов с тяжёлой лёгочной гипертензией возможно изменение пульса: ослабление и ускорение вследствие низкого сердечного выброса, появление парадоксального пульса (снижение САД более 10 мм рт.ст. во время фазы вдоха). У больных с терминальной стадией ХОБЛ с легочной гипертензией выявляют классические признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: гепатомегалию, периферические отеки, асцит.

Лабораторные исследования

Одним из наиболее ценных биомаркёров развития легочной гипертензии считают BNP (мозговой натрийуретический пептид). BNP секретируют миоциты желудочков сердца. Уровень BNP в крови прямо пропорционален степени перегрузки желудочков объемом или давлением. В настоящее время широко используют диагностические наборы для определения BNP и его концевого N-отрезка (NT-pro-BNP) в плазме крови. У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ концентрация BNP в плазме коррелируют с давлением заклинивания легочных капилляров, с конечным диастолическим диаметром ЛЖ и фракцией выброса. У пациентов с ХСН уровень BNP растёт пропорционально увеличению тяжести проявлений. 

В нескольких исследованиях было показано, что уровень BNP в плазме крови повышен и при дисфункции ПЖ. У больных идиопатической лёгочной артериальной гипертензией уровень BNP значительно выше нормы, при этом наблюдают сильную корреляцию между уровнем BNP и давлением в лёгочной артерии, легочным сосудистым сопротивлением, давлением в ПП, классом лёгочной гипертензии по NYHA и дистанцией в тесте с 6-минутной ходьбой. При лёгочной гипертензии уровень BNP обычно не превышает 500 пг/мл, однако диапазон изменений NT-pro-BNP значительно больше: от 250 до 1000 пг/мл и более. У пациентов с легочной гипертензией и сопутствующей дисфункцией ЛЖ уровень BNP обычно выше. 

При легочной гипертензии на фоне хронических заболеваний лёгких оценка данного показателя может иметь важное диагностическое и прогностическое значение. В исследовании Leuchte, включавшем пациентов с различными хроническими заболеваниями лёгких (ХОБЛ, муковисцидоз, саркоидоз, лёгочные фиброзы и др.) было показано, что у больных с выраженной лёгочной гипертензией (давление в легочной артерии выше 35 мм рт.ст.) уровень BNP был значительно выше по сравнению с пациентами без лёгочной гипертензии (297±54 пг/мл и 26±4 пг/мл, соответственно). 

Для диагностики лёгочной гипертензии имеет значение повышение уровня BNP в плазме крови выше 33 пг/мл. Чувствительность метода достигает 87% и специфичность 81 %. Более того, уровень BNP имеет важное прогностическое значение: выживаемость больных с повышенным уровнем BNP ниже по сравнению с пациентами без повышения BNP: 24,29+3,07 мес против 33,44±1,93 мес. 

Инструментальные исследования 

Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография. Одним из наиболее надёжных рентгенологических признаков лёгочной гипертензии у больных ХОБЛ считают увеличение диаметра правой нисходящей лёгочной артерии более 16 мм (в прямой проекции). В исследовании Matthay было показано, что данный признак был выявлен у 43 из 48 больных ХОБЛ с лёгочной гипертензией (чувуствителькость 98%). Увеличение размеров корня лёгкого и периферическую олигемию также считают признаками лёгочной гипертензии. Другими проявлениями лёгочной гипертензии при ХОБЛ могут быть кардиомегалия, увеличение кардиоторакального отношения (более 0,5), исчезновение ретростернального пространства (в боковой проекции). Однако данные признаки обнаруживают достаточно редко, в основном при выраженной лёгочной гипертензии. 

КТ легких позволяет с высокой точностью измерять диаметр ствола легочной артерии. Его расширение более 29 мм считают надежным предиктором развития легочной гипертензии при интерстициальных заболеваниях легких. Чувствительность и специфичность данного признака составляет 84 и 75% соответственно. Комбинация двух признаков: расширения ствола легочной артерии и повышения соотношения сегментарная артерия/бронх более 1 увеличивают специфичность томографического исследования для диагностики легочной гипертензии до 100%.

Электрокардиография. ЭКГ признаки лёгочной гипертензии при ХОБЛ обычно не имеют такого значения, как при других формах лёгочной гипертензии, что связано с относительно невысоким повышением давления в лёгочной артерии и влиянием лёгочной гиперинфляции на позиционные изменения сердца. 

Основные признаки лёгочной гипертензии по данным ЭКГ: 
  • поворот электрической оси сердца более 110° (при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса); 
  • зубец R меньше зубца S в отведении V6; 
  • амплитуда зубца Р более 0,20 mV в отведениях II, III, аVF и поворот электрической оси зубца Р более 90°; 
  • блокада (чаще неполная) правой ножки пучка Гиса; 
  • признак S1S2S3
  • признак S1Q3
  • низкий вольтаж комплекса QRS. 
Некоторые из данных признаков могут иметь важное прогностическое значение. Incalzi с коллегами наблюдали за 263 больными ХОБЛ в течение 13 лет. Они показали, что такие ЭКГ-признаки, как перегрузка ПП и признак S1S2S3, можно считать надёжными предикторами летального исхода для больных. 

Эхокардиография. ЭхоКГ— один из наиболее информативных неинвазивных методов оценки давления в лёгочной артерии. Кроме того, ЭхоКГ позволяет оценить размеры камер и толщину стенок сердца, сократительную и насосную функции миокарда, динамику и форму внутрисердечных потоков. Лёгочную гиперинфляцию считают фактором, затрудняющим чёткую визуализацию структур сердца и суживающим «окно» для проведения ЭхоКГ. Используя М-режим, можно говорить о развитии лёгочной гипертензии при выявлении таких признаков, как: замедление открытия клапана лёгочной артерии, его закрытие в середине систолы и повышение соотношения времени выброса ПЖ к общему времени выброса. 


Двухмерная ЭхоКГ позволяет судить о выраженности гипертрофии ПЖ. При толщине стенки более 10 мм говорят о значительной гипертрофии, что обычно бывает у больных с хроническим лёгочным сердцем (в норме данный показатель должен быть меньше 4 мм, при острой лёгочной гипертензии возможно увеличение толщины стенки ПЖ до 6-8 мм). 

О дилатации ПЖ лучше всего судить по увеличению отношения его площади к площади ЛЖ (предпочтительнее из апикальной 4-камерной позиции). При значении данного показателя 0,6-1,0 говорят о лёгкой дилатации ПЖ, при значении более 1,0 — о выраженной дилатации. 

Двухмерная ЭхоКГ позволяет оценить подвижность межжелудочковой перегородки: при выраженной лёгочной гипертензии часто наблюдают парадоксальное систолическое движение, что наряду со снижением лёгочного венозного притока приводит к нарушению изометрического расслабления ЛЖ. 

При помощи импульсно-волнового режима можно измерить давление в лёгочной артерии, для чего оценивают поток через клапан лёгочной артерии. Для расчёта обычно используют формулу, предложенную Kitabatake: 
Log10(Ppa) = -2,8 + (AT/ET) + 2,4.
АТ - время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ, ЕТ - время выброса (или время изгнания крови из ПЖ).

Величина давления в легочной артерии, полученная при помощи данного метода, у больных ХОБЛ хорошо коррелирует с данными инвазивного обследования. Провести расчет потока через клапан легочной артерии возможно примерно в 90% случаев.

Определение максимального систолического давления в легочной артерии проводят при помощи постоянно-волнового режима, по скорости струи трикуспидальной регургитации (модифицированное уравнение Bernoulli):
РАРs = 4 x Vmax² + RAP.
Vmax - скорость потока трикуспидальной регургитации, RAP - давление в ПП, PAPs - максимальное систолическое давление в легочной артерии.

Визуализация транстрикуспидального потока у больных ХОБЛ более сложна по сравнению с транспульмональным потоком. В ранних исследованиях возможность определения транскуспидального потока с помощью данного метода при ХОБЛ составляла всего 30%, однако в настоящее время, благодаря современной технике измерение транскуспидального градиента можно выполнить более чем у 75% больных ХОБЛ. Корреляция между величиной максимального систолического давления в легочной артерии, измеренного с помощью постоянно-волнового режима и прямых методов, у больных ХОБЛ в среднем составляет 0,7, однако в абсолютных значениях ошибка обычно составляет 5-9 мм рт.ст., причём чаще неинвазивный метод занижает истинные показатели. 

Давление в ПП (RAP) можно оценить по величине инспираторного коллапса нижней полой вены при помощи расчётов, предложенных Kirshir:
  • RAP=20 мм рт.ст. при экспираторном диаметре нижней полой вены более 2 см и инспираторном коллапсе менее 50%; 
  • RAP=10 мм рт.ст. при экспираторном диаметре нижней полой вены менее 2 см и инспираторном коллапсе менее 50%; 
  • RАР=5 мм рт.ст. при экспираторном диаметре нижней полой вены менее 2 см и инспираторном коллапсе более 50%. 
Наиболее простым методом оценки давления в ПП считают клинический метод - анализ пульсации ярёмных вен. 

МРТ считают относительно новым методом диагностики лёгочной гипертензии. МРТ позволяет достаточно точно оценить толщину стенки, объём полости правого и фракцию выброса ПЖ. По данным Kruger, диаметр правой лёгочной артерии, измеренный с помощью МРТ, более 28 мм — высокоспецифичный признак легочной гипертензии. Однако метод МРТ довольно дорог и доступен лишь в специализированных центрах. 

Радионуклидная вентрикулография. Радионуклидную вентрикулографию считают неинвазивным, хорошо воспроизводимым методом оценки фракции выброса ПЖ. Несмотря на то что радионуклидную вентрикулографию в настоящее время рассматривают как «идеальный метод» для оценки фракции выброса ПЖ, само значение этого показателя для диагностики лёгочной гипертензии довольно сомнительно. Фракцию выброса ЛЖ считают сниженной при значениях этого показателя менее 40-45%. Однако оценка фракции выброса не позволяет точно судить о дисфункции ПЖ, поскольку этот показатель сильно зависим от постнагрузки, то есть снижается при повышении лёгочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии. Таким образом, снижение фракции выброса ПЖ у больных с легочной гипертензией бывает отражением повышения постнагрузки, а не "истинным" маркёром дисфункции ПЖ. 

Катетеризация лёгочной артерии. Катетеризацию правых отделов сердца и легочной артерии считают "золотым стандартом" при диагностике лёгочной гипертензии, Прямой метод позволяет с наибольшей точностью измерить давление в ПП, ПЖ, легочной артерии, а также окклюзионное давление в легочной артерии. Можно также рассчитать сердечный выброс (чаще используют метод термодилюции, реже метод Фика), легочное сосудистое сопротивление, определить уровень оксигенации смешанной венозной крови (PvO2 и SvO2). Данный метод позволяет оценить тяжесть легочной гипертензии и дисфункции ПЖ. Кроме того, его используют для оценки эффективности вазодилататоров (обычно проводят острые пробы).

В силу достаточной инвазивности процедуры, катетеризацию лёгочной артерии больным ХОБЛ с лёгочной гипертензией проводят только по показаниям. Показания к катетеризации лёгочной артерии: 
  • тяжёлая лёгочная гипертензия (давление в лёгочной артерии по данный неинвазивных методов более 45 мм рт.ст.); 
  • частые эпизоды правожелудочковой сердечной недостаточности; 
  • тяжёлое обострение ХОБЛ, сопровождающееся артериальной гипотензией и шоком; 
  • предоперационная подготовка больных к хирургическому уменьшению лёгочного объёма или трансплантации лёгких. 
В настоящее время появились специальные катетеры, оснащённые микроманометрами, не требующие коррекции «уровня нуля» внешнего трансдьюсера, и позволяющие проводить постоянный мониторинг давления в лёгочной артерии у больных в течение суток. Данный метод был опробован у больных ХОБЛ с лёгочной гипертензией. Оказалось, что физические нагрузки, даже рутинная дневная активность больных и сон, приводят к очень выраженному повышению давления в легочной артерии (до 60 мм рт.ст.), что создаёт значимую гемодинамическую нагрузку на ПЖ.

Авдеев С.Н. 
Вторичная легочная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия