Диагностика вазоренальной артериальной гипертензии

31 Августа в 14:58 2306 0


В диагностике вазоренальной АГ выделяют несколько этапов: выявление клинических проявлений заболевания, которые могут указывать на возможность вазоренальной АГ; диагностика стеноза почечных артерий и установление зависимости между стенозом почечных артерий и АГ; определение этиологии заболевания, приводящего к стенозированию почечных артерий и возникновению вазоренальной АГ. 

Уже на первом этапе обследования больных АГ можно предположить вазоренальный генез АГ, основываясь на характере течения АГ и данных анамнеза заболевания: 
  • наличие у лиц молодого возраста высокой стабильной АГ, особенно злокачественного течения, резистентной к проводимой медикаментозной терапии; 
  • развитие злокачественного течения АГ у пациентов в возрасте 60 лет и более;
  • внезапное развитие АГ после болей в области почек (тромбоз почечных артерий); 
  • в некоторых случаях удается установить, что на фоне терапии ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов ухудшается функция почек (повышается уровень креатинина в плазме крови). 
Физикальное исследование 

Данные осмотра позволяют определить проявления, характерные для вазоренальной АГ: 
  • систолический шум над брюшным отделом аорты выслушивается у части больных с односторонним стенозом и почти у всех больных с двусторонним стенозом (шум над почечными артериями выслушивается на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком); 
  • асимметрия АД и пульса на верхних конечностях; 
  • наличие градиента САД между верхними и нижними конечностями; 
  • асимметрия АД на конечностях и систолический шум над почечными артериями характерны для больных с вазоренальной АГ на фоне системных заболеваний (атеросклероза и неспецифического аортоартериита). 
Лабораторные исследования 

Общие анализы мочи и крови проводят на первом этапе диагностики. Оценивают также суммарную функцию почек. В общих анализах мочи обычно выраженная патология отсутствует. При развитии нефросклероза или ишемического сморщивания почки появляется умеренная протеинурия. По мере прогрессирования заболевания снижается азотовыделительная функция почек. 

Инструментальные методы исследования 

Позволяют оценить асимметрию размеров, формы и функции почек. Стенозирование артерий с последующим снижением кровотока в почке приводит к снижению функции почек, а затем и их уменьшению в размере на пораженной стороне. В настоящее время на первом этапе исследования широко используют ультразвуковое исследование почек. Разница в размере почек, по их длине превышающая 1,5 см, — характерный признак вазоренальной АГ, однако такую асимметрию можно обнаружить только у 60-70% больных. Дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием почечных артерий позволяет диагностировать позы почечных артерий, особенно при преимущественной их локализации в устье артерий. Применяют радионуклидные методы исследования: проведение ренографии с I¹³¹-гиппураном, динамическую нефроангиосцинтиграфию с Тс99m. Элиминация изотопа связана с клубочковой фильтрацией. Диагностическая значимость этого исследования повышается при его сочетании с каптоприловой пробой: визуализация почек исходно и после приёма 25-50 мг каптоприла позволяет судить о функциональном резерве почек. Внутривенная экскреторная урография, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, позволяет также выявить асимметрию функции почек.


Рентгеноконтрастная и магнитно-резонансная ангиография и спиральная КТ - информативные методы диагностики стенозов почечных артерий. Данные методы обладают высокой чувствительностью и специфичностью, позволяют выявить поражение почечных артерий в 92-100% случаев.

Для установления связи между выявленным стенозом и АГ необходимо оценить функциональную значимость стеноза. С этой целью проводят селективную катеризацию почечных вен с определением активности ренина. Исследование активности ренина в плазме, взятой из почечных вен, позволяет судить о функциональной значимости стеноза как этиологического фактора АГ. На стороне стеноза в почечной вене определяют более высокий уровень активности ренина в плазме, чем в нижней полой вене: соотношение более 1,5 считают диагностическим критерием вазоренальной АГ (чувствительность — 80%, специфичность — 82%). По некоторым наблюдениям, данный критерий можно использовать при определении прогноза на фоне лечения (хирургической реваскуляризации). 

Дифференциальная диагностика 

При предположительном диагнозе вазоренальной АГ проводят дифференциальную диагностику между гипертонической болезнью и вторичными формами АГ различного генеза, а при выявлении признаков, характерных для вазоренальной АГ, устанавливают непосредственную причину патологического процесса (этиологическая диагностика вазоренальной АГ). 

Анализ анамнеза заболевания, возраста пациента на момент диагностики АГ, симптоматики, данных физикального обследования и результатов инструментальных исследований позволяют определить признаки, на основании которых можно предположить связь АГ с поражением почечных артерий и исключить другие формы АГ. 

Проведение дифференциальной диагностики с целью установления этиологии патологических изменений позволяет определить тактику лечения. 

Показания к консультации других специалистов 

Определяют в соответствии с сопутствующей патологией и выраженностью поражения органов-мишеней (консультация кардиолога, невролога, нефролога). 

Пример формулировки диагноза 

Двусторонний стеноз почечных артерий. Вазоренальная артериальная гипертензия.

Чазова И.Е., Чихладзе Н.М.
Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия