Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

08 Ноября в 23:02 5121 0


Анамнез

Необходимо определить такие потенциальные факторы (расспрос пациента или родственников), провоцирующие возникновение тромбоза вен нижних конечностей и таза, как соблюдение постельного режима или вынужденная гиподинамия во время длительных путешествий (например, автомобильных или воздушных); нарушение мозгового кровообращения; перенесённые в ближайшие недели травмы и операции.  Причинами развития ТЭЛА считаются также беременность и роды, аборты: повторные самопроизвольные выкидыши; приём гормональных контрацептивов или заместительная терапия эстрогенами; анамнестические эпизоды венозного тромбоза и ТЭЛА, случаи семейных тромбоэмболических осложнений. Необходимо собрать анамнез о перенесённых пациентом инфекциях (особенно протекавших с обезвоживанием) и применении мочегонных препаратов.

Физикальное обследование

При осмотре следует обращать внимание на позу пациента. При развитии массивной ТЭЛА, несмотря на наличие выраженной одышки в покое, характерное для патологии сердца и легких затруднение дыхания в положении лежа (ортопноэ) не диагностируют. 

Аускультация сердца и легких позволяет выявить усиление или акцент II тона над трехстворчатым клапаном и легочной артерией, систолический шум в этих точках. Расщепление II тона, ритм галопа- неблагоприятные прогностические признаки. Над зоной нарушенного лёгочного кровотока определяют ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры. При выраженной правожелудочковой недостаточности набухают и пульсируют шейные вены, иногда увеличивается печень (при пальпации). 

Принципиально важно диагностировать симптомы тромбоза глубоких вен — источника эмболизации. Трудность клинической диагностики ТЭЛА усугубляет тот факт, что в половине случаев в момент развития эмболии (даже массивной), венозный тромбоз (причина) протекает бессимптомно, т.е. лёгочная эмболия служит первым признаком тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза. 

Лабораторная диагностика 

Тестов, однозначно указывающих на возникновение ТЭЛА, не существует. Исследование различных параметров коагуляции не имеет диагностического значения, хотя и необходимо для проведения антикоагулянтной терапии. Высокий титр D-димера может свидетельствовать о наличии у пациента венозного тромбоза и ТЭЛА лишь в том случае, если исключены другие состояния, протекающие с образованием фибрина, например очаги некроза и воспаления (при заболеваниях органов брюшной и грудной полости, абсцессах, после недавно перенесённых оперативных вмешательств и травм). В то же время, этот показатель может быть использован в качестве метода скрининга, в связи с высокой чувствительностью. 

Инструментальная диагностика 

ЭКГ и обзорная рентгенография 
Заподозрить лёгочную тромбоэмболию можно по некоторым изменениям ЭКГ и обзорных рентгенограмм грудной клетки. Признаки острой перегрузки ПЖ: отрицательные зубцы SI, QIII, TIII; смещение переходной зоны (глубокий зубец S в V5-6) в сочетании с негативными зубцами Т в V1-4; нарушение проводимости по правой ветви пучка Гиса. У ряда больных регистрируют депрессию или подъём сегмента SТ в левых отведениях, иногда в сочетании с инверсией зубца Т, что обычно трактуют как коронарную недостаточность ЛЖ. У пациентов с немассивной ТЭЛА вообще не наблюдают характерных изменений ЭКГ. 

Легочную гипертензию тромбоэмболического генеза при рентгенографии органов грудной клетки диагностируют по высокому стоянию купола диафрагмы на стороне поражения, расширению правых отделов сердца и корней лёгкого, обеднению сосудистого рисунка, наличию дисковидных ателектазов. При сформировавшейся инфарктной пневмонии обнаруживают треугольные тени и жидкость в синусе на стороне инфаркта. Рентгенологические данные важны также для правильной интерпретации результатов, полученных при сцинтиграфии лёгких. 

ЭхоКГ 
Для оценки параметров гемодинамики и структурного состояния миокарда необходимо проводить ЭхоКГ. Этот метод позволяет определить контрактильную способность сердечной мышцы и степень выраженности гипертензии малого круга кровообращения, наличие тромботических масс в полостях сердца, а также исключить пороки сердца и патологию миокарда. Наиболее часто обнаруживают дилатацию правых отделов сердца и легочной артерии, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальную регургитацию, отсутствие коллабирования нижней полой вены, открытое овальное окно (редко). ЭхоКГ используют и для оценки результатов лечения.

Перфузионное сканирование лёгких 

Перфузионное сканирование лёгких - безопасный и высокоинформативный метод диагностики ТЭЛА. Единственным противопоказанием считают беременность. Метод основан на визуализации распределения изотопного препарата по периферическому сосудистому руслу лёгких. Снижение накопления или полное отсутствие препарата в каком-либо участке лёгочного поля свидетельствует о нарушении кровообращения в этой зоне. Характерными признаками считают наличие дефектов перфузии в двух и более сегментах. Определив площадь дефекта и степень снижения радиоактивности, получают количественную оценку нарушения перфузии. Последние могут быть вызваны эмболизацией лёгочных артерий и ателектазом, опухолью, бактериальной пневмонией, некоторыми другими заболеваниями (их исключают при рентгенологическом исследовании). При лёгочной эмболии на перфузионных сцинтиграммах обнаруживают патологии легочного кровотока. 


Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография 
Достоверно оценить тяжесть гемодинамических расстройств, определить характер и объём эмболического поражения помогает проведение зондирования правых отделов сердца и ангиопульмонографии. Эта информация крайне важна для выбора метода лечения. Объём эмболического поражения оценивают в баллах по методу, предложенному Миллером. Максимальный объём поражения составляет 34 балла и соответствует тотальной окклюзии лёгочных артерий. Величина индекса Миллера при эмболизации мелких ветвей лёгочной артерии, не вызывающей развития гемодинамических расстройств в малом круге кровообращения, не превышает 16 баллов. При эмболии крупных артерий индекс Миллера, как правило, составляет 17 баллов и более. К критической величине эмболической обструкции, требующей проведения безотлагательных мер, направленных на дезобструкцию лёгочных артерий, относят тромбоэмболию с поражением обеих главных лёгочных артерий или лёгочного ствола с индексом Миллера более 27 баллов. 

Компьютерная томография 
Сейчас используют лучевые методы, например неинвазивную спиральную КТ с контрастированием лёгочных артерий. Очевидно, этот метод постепенно заменит ангиопульмонографию. 

Ультразвуковое ангиосканирование 
Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей и таза необходимо проводить всем пациентам для визуализации источника эмболизации и определения его характера. При обнаружении эмболоопасных форм тромбоза (флотация тромба на большом протяжении) необходимо выполнить хирургическую профилактику рецидива ТЭЛА. Следует помнить, что отсутствие источника достоверно не исключает ТЭЛА. 

Дифференциальная диагностика 

Одна из первоочередных задач — исключение бактериальной пневмонии, плеврита, пневмоторакса, отёка лёгких либо синдрома бронхиальной обструкции, перикардита, перелома рёбер, ИМ, а также синдрома длительного раздавливания (позиционного синдрома). Помимо данных анамнеза и физикального обследования, для дифференциальной диагностики и исследования органов грудной клетки применяют ЭКГ, определяют активность ферментов и газовый состав артериальной крови. Все эти методы объективно не подтверждают, но и не исключают ТЭЛА, однако помогают обнаружить или опровергнуть альтернативный диагноз. 

Показания к консультации других специалистов

В зависимости от профиля отделения, пациента с подозрением на ТЭЛА консультируют сосудистый хирург, кардиолог, пульмонолог, невропатолога, специалист по диагностике коагулопатий (тромбофилических состояний)

Пример формулировки диагноза

Предварительный диагноз. Массивная ТЭЛА без клинически определяемого источника.

Окончательный диагноз. Тромбоэмболия правой главной и левой нижнедолевой легочных артерий с тяжёлой степенью нарушения перфузии лёгких (ангиографический индекс составляет 25 баллов) и выраженными гемодинамическими расстройствами в малом круге кровообращения (систолическое давление 55 мм рт. ст.). Правосторонняя нижнедолевая инфарктная пневмония. Источник ТЭЛА - внутренняя и общая подвздошные вены (справа).

Чазова И.Е.
Идиопатическая (первичная) легочная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия