Диагностика тахикардии с широкими комплексами QRS

04 Марта в 12:46 1723 0


Неинвазивные исследования

Помимо сбора подробной истории болезни и физикального осмотра, используют неинвазивные методы исследования, включающие ЭКГ в 12 отведениях и ЭхоКГ. 

С помощью ЭКГ можно диагностировать синдром WPW. При WPW-синдроме тахикардии с проведением по дополнительным путям составляют меньшую часть среди тахикардий с широкими комплексами QRS. При этом типе нарушений желудочковая активация происходит преимущественно или исключительно по дополнительным путям проведения. Колебания степени предвозбуждения (рис. 1) в соответствии с изменениями длины сердечного цикла наблюдают при ФП и проведении по дополнительным путям, тогда как мономорфная картина предвозбуждения практически всегда обусловлена re-entry тахикардией (исключение - предсердная тахикардия или ТП с проведением импульсов к желудочкам через дополнительный путь). 

При ФП быстрые желудочковые ответы вследствие АВ-проведения через дополнительный путь (рис. 2) могут вызвать ФЖ и ВСС. Частота возникновения ВСС у пациентов с WPW-синдромом составляет менее одного случая на 100 человеко-лет наблюдения. У 70% пациентов с желудочковыми тахиаритмиями в анамнезе уже были указания на соответствующие симптомы. ЭКГ при НЖТ с проведением по дополнительным путям бывает неотличима от таковой при ЖТ, исходящей из базальных отделов желудочков. 

Антидромная тахикардия (А) через левосторонний дополнительный путь у пациента с синдромом WPW. ФП (Б) с быстрым проведением по дополнительному пути у того же пациента (самый короткий интервал R-R - 200 мс).
Рис. 1. Антидромная тахикардия (А) через левосторонний дополнительный путь у пациента с синдромом WPW. ФП (Б) с быстрым проведением по дополнительному пути у того же пациента (самый короткий интервал R-R - 200 мс).

Фибрилляция предсердий с быстрым проведением по дополнительному пути с трансформацией в фибрилляцию желудочков: в выделенном окне показан фрагмент ЭКГ в 12 отведениях после дефибрилляции, где видны лишь минимальные признаки предвозбуждения.
Рис. 2. Фибрилляция предсердий с быстрым проведением по дополнительному пути с трансформацией в фибрилляцию желудочков: в выделенном окне показан фрагмент ЭКГ в 12 отведениях после дефибрилляции, где видны лишь минимальные признаки предвозбуждения.

У пациентов с мономорфной ЖТ пробу с физической нагрузкой следует проводить только после исключения ОКС. Это исследование имеет особое значение у пациентов с идиопатической ЖТ, связанной с физической нагрузкой (например, при идиопатической ЖТ выходного тракта ПЖ или фасцикулярной тахикардии), и катехоламинергической полиморфной ЖТ (класс I показаний, уровень доказательности В). Оно позволяет обнаружить ИБС или даже индуцировать полиморфную ЖТ, связанную с ишемией (рис. 3). Известно, что устойчивая мономорфная ЖТ очень редко свидетельствует об острой ишемии, и маловероятно, что на нее влияет реваскуляризация. 

Фрагмент пробы с нагрузкой (А) у пациента с обмороком в анамнезе, демонстрирующий возникновение устойчивой полиморфной ЖТ (Б) в ходе физической нагрузки с ее спонтанным прекращением: ангиограмма (В) демонстрирует тяжелый стеноз правой венечной артерии.
Рис. 3. Фрагмент пробы с нагрузкой (А) у пациента с обмороком в анамнезе, демонстрирующий возникновение устойчивой полиморфной ЖТ (Б) в ходе физической нагрузки с ее спонтанным прекращением: ангиограмма (В) демонстрирует тяжелый стеноз правой венечной артерии.

ЭхоКГ выполняют для исключения органического заболевания сердца (например, перенесенного ИМ, снижения ФВ ЛЖ) и врожденных аномалий. Редкие врожденные заболевания, такие как аномалия Эпштейна, часто сочетаются с правосторонними дополнительными путями проведения. При тахикардии с БЛНПГ в ряде случаев обнаруживают ЭхоКГ-признаки аритмогенной кардиомиопатии ПЖ, например повышенную трабекулярность и аневризматические выпячивания (см. табл. 1). В отдельных случаях, когда ЭхоКГ не может обеспечить точную оценку функции ЛЖ и ПЖ, может быть полезным проведение МРТ, КТ или радионуклидной ангиографии. МРТ с поздним контрастированием также помогает обнаружить такие заболевания, как миокардит, саркоидоз или амилоидоз, но этот метод не относят к рутинным. 


Таблица 1
Дифференциальная диагностика идиопатической желудочковой тахикардии, происходящей из выходного тракта правого желудочка, и аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка 
ХарактеристикиИдиопатическая желудочковая тахикардия, происходящая из выходного тракта правого желудочкаАритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
Клинические признаки
АритмииБЛНПГ с отклонением электрической оси вниз (+II, III, aVF; -aVL)Могут быть похожи, но чаще отличаются: БЛНПГ -II, III, aVF, + aVL
ВССЧастота не повышенаОколо 1% в год

Семейный анамнез ВСС

Нет

Как правило, есть

ЭКГ

Морфология комплекса

Вертикальная в V2-V5

Инвертирован в V1

Продолжительность комплекса QRS

Менее 0,12 с в V1-V3

Продолжительность комплекса QRS более 0,11 с

Волна эпсилон

Отсутствует

Присутствует в 30% случаев

Удлинение восходящего колена зубца S

Отсутствует

Присутствует в 95% случаев

Сигнал-усредненная ЭКГ

Нормальная

Обычно патологически изменена

Особенности кардиовизуализирующих методов

Вентрикулограмма ПЖ

Нормальная

Обычно патологически изменена

ЭхоКГ

Нормальная

Обычно патологически изменена

МРТ

Нормальная

Обычно патологически изменена

Инвазивные исследования

Если зарегистрированная тахикардия и данные анамнеза четко указывают на ее наджелудочковое происхождение, использование инвазивных методов диагностики для исключения органического заболевания миокарда необязательно. С другой стороны, когда у пациентов с полиморфной ЖТ нельзя исключить ишемию миокарда, им рекомендовано срочное проведение ангиографии с последующей реваскуляризацией миокарда (класс I рекомендаций, уровень доказательности C). Более того, большинству пациентов с устойчивой мономорфной тахикардией для исключения патологических изменений венечных артерий необходимо выполнить инвазивную коронарографию. 

Исключением считают идиопатическую ЖТ из ПЖ или ЛЖ, например, тахикардию по типу БЛНПГ с вертикальной ЭОС (исходит из выходного тракта ПЖ, ЭхоКГ-признаки аритмогенной кардиомиопатии ПЖ отсутствуют) и патологические изменения ионных каналов (например, синдром удлиненного интервала Q-T). При сомнении в диагнозе аритмогенной кардиомиопатии ПЖ рекомендовано проведение вентрикулографии ПЖ. Тем не менее дифференцировать идиопатическую ЖТ из выходного тракта ПЖ и тахикардию выходного тракта при аритмогенной кардиомиопатии ПЖ бывает крайне затруднительно (см. табл. 1). 

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) у пациентов с устойчивой ЖТ и органическим заболеванием сердца имеет ограниченное значение, так как таким пациентам из-за высокого риска ВСС требуется установка ИКД. Пациентам с неустойчивой ЖТ и умеренно сниженной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ составляет 35-40%) можно рекомендовать проведение ЭФИ. Обморок у больных с ИМ в анамнезе могут быть обусловлены именно ЖТ, в связи с чем также требуется его выполнение.

Lars Eckardt, Günter Breithardt и Stefan Hohnloser 
Желудочковая тахикардия и внезапная сердечная смерть
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия