Диагностика различных видов артериальной гипертензии

05 Февраля в 15:17 1766 0


Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия

Заболевания паренхимы почек - наиболее частая причина вторичной артериальной гипертензии. Их регистрируют примерно у 5% пациентов с повышенным АД. Обнаружение билатерально расположенных масс в верхней части брюшной полости при физикальном обследовании соответствует поликистозной болезни почек. В этом случае показано УЗИ. УЗИ почек в настоящее время полностью заменило внутривенную урографию. В то время как урография требует введения нефротоксичного контраста, УЗИ неинвазивно и предоставляет все необходимые анатомические данные о форме и размере почек, толщине коркового слоя, обструкции мочевыводящего тракта и наличии почечных образований (как доказательство поликистоза). 

У всех пациентов с артериальной гипертензией следует выполнять анализ мочи для оценки протеинурии, эритроцитурии и лейкоцитурии, а также измерять концентрацию креатинина в сыворотке крови. Эти функциональные скрининговые тесты позволяют диагностировать (или, по крайней мере, заподозрить) паренхиматозное заболевание почек. Паренхиматозное заболевание почек можно исключить, если анализ мочи и сывороточная концентрация креатинина при повторных исследованиях остаются в пределах нормы. Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче должно быть подтверждено микроскопическим исследованием. Если скрининговые тесты положительны, показано более детальное обследование почек. 

Реноваскулярная артериальная гипертензия

Реноваскулярная артериальная гипертензия обусловлена одним или несколькими стенозами экстраренальных артерий. Это нарушение обнаруживают у 2% взрослых пациентов с повышенным АД. У 75% из них стеноз почечной артерий обусловлен атеросклерозом (особенно у пожилых лиц). Фибромускулярная дисплазия встречается не более чем в 25% всех случаев, чаще всего у пациентов молодого возраста. Заподозрить поражение почечных артерий позволяет внезапное начало или резкое ухудшение течения артериальной гипертензии, а также плохой ответ на проводимую терапию. Симптомы стеноза почечной артерии включают шум в латеральной части брюшной стенки, гипокалиемию и прогрессивное ухудшение функций почек. Однако эти признаки у многих пациентов с реноваскулярной гипертензией отсутствуют. 

Определение продольного размера почек при УЗИ используют в качестве скрининговой процедуры, хотя различие более 1,5 см между двумя почками, считаемое диагностически значимым для стеноза почечной артерии, выявляют только у 60-70% пациентов с реноваскулярной артериальной гипертензией. Обнаружить стеноз почечной артерии, особенно расположенный в месте отхождения сосуда, помогает цветное допплеровское сканирование, но его диагностическая ценность очень зависит от опыта специалиста. Есть данные о том, что 3D-, усиленная гадолинием МРТ-ангиография с задержкой дыхания служит методом выбора при реноваскулярной гипертензии. Сходной чувствительностью обладает спиральная КТ, для проведения которой, однако, необходимо введение контраста. 

Кроме того, КТ сопряжена с относительно высокой дозой рентгеновского облучения. При подозрении на стеноз почечной артерии возможно выполнение внутриартериальной ангиографии с целью подтверждения диагноза. Эта инвазивная процедура до сих пор служит "золотым стандартом" диагностики стеноза почечной артерии (рис. 1). 

Почечная артериограмма пациента со стенозом почечной артерии до (А) и после (Б) чрескожной артериопластики.
Рис. 1. Почечная артериограмма пациента со стенозом почечной артерии до (А) и после (Б) чрескожной артериопластики.

Феохромоцитома

Феохромоцитома - очень редкая причина вторичной артериальной гипертензии, на нее приходится 0,2-0,4% всех случаев повышения АД. Ежегодно выявляют от 2 до 8 случаев феохромоцитомы на 1 000 000 населения. Диагностика основана на обнаружении высокой концентрации катехоламинов или их метаболитов (норадреналин, адреналин, метанефрины) в плазме крови или моче. В большинстве ситуаций этого бывает достаточно. Если секреция катехоламинов или их метаболитов с мочой находится на пограничном уровне или в пределах нормы, а феохромоцитому подозревают на основании клинических признаков, показан тест с глюкагоном. 

Для проведения теста необходимо измерение концентрации катехоламинов в плазме крови. Исследование проводят после получения эффекта от введения α-адреноблокаторов, что позволяет предотвратить значительное повышение АД после введения глюкагона. Супрессивный тест с клонидином используют с целью выявления пациентов с эссенциальной гипертензией с небольшим повышением экскреции катехоламинов и их метаболитов с мочой. Если наличие феохромоцитомы доказано, необходимо установить локализацию опухоли. Обычно феохромоцитомы имеют крупные размеры, расположены в надпочечниках или рядом с ними; зачастую их обнаруживают с помощью УЗИ. Более чувствительный метод визуализации - КТ (рис. 2). Для выявления вне надпочечниковых феохромоцитом и метастазов злокачественных опухолей (10%) показана сцинтиграфия с йобенгуаном.


Гормонпродуцирующая опухоль показана на артериограмме (А) и компьютерной томограмме (Б). ЛП - левая почка, Ф - феохромоцитома.
Рис. 2. Гормонпродуцирующая опухоль показана на артериограмме (А) и компьютерной томограмме (Б). ЛП - левая почка, Ф - феохромоцитома.

Первичный гиперальдостеронизм

Первичный гиперальдостеронизм обнаруживают в 1% случаев артериальной гипертензии. Скрининговый тест для диагностики этого заболевания - определение концентрации калия в сыворотке крови. Однако на ранних стадиях болезни гипокалиемию выявляют только у 80% пациентов. Некоторые специалисты придерживаются мнения, что гипокалиемия может отсутствовать даже в тяжелых случаях. У пациентов с двусторонней гиперплазией надпочечников концентрация калия в сыворотке крови может быть нормальной или слегка сниженной. Диагноз подтверждает низкая, менее 1 нг/(мл×ч), активность ренина плазмы и повышенная концентрация альдостерона. 

Исследование проводят после отмены препаратов, влияющих на активность ренина, - β-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, антагонистов ангиотензиновых рецепторов и диуретиков. 

В последние годы принято измерять отношение концентрации альдостерона к ренину. Если отношение альдостерона плазмы (пг/мл) к активности ренина плазмы, нг/(мл×ч), превышает 50, диагноз первичного гиперальдостеронизма можно считать вероятным. Верифицировать наличие первичного гиперальдостеронизма позволяет супрессивный тест с флудрокортизоном. Визуализирующие методы, такие как КТ и МРТ, используют для определения локализации альдостеронпродуцирующей опухоли. Однако морфология надпочечников слабо коррелирует с их функцией. Именно поэтому, несмотря на инвазивность и трудность выполнения, некоторые исследователи самой надежной процедурой считают раздельную катетеризацию вен надпочечников. 

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга поражает менее 0,1% всего населения. С другой стороны, артериальная гипертензия - частая находка при синдроме Кушинга, ее отмечают примерно у 80% таких пациентов. Синдром можно заподозрить на основании типичного внешнего вида больных. Определение суточной экскреции кортизола с мочой - наиболее практичный и надежный показатель секреции кортизола. Диагноз синдром Кушинга при суточной экскреции кортизола более 110 нмоль (40 мкг) можно считать вероятным. Подтверждают диагноз тесты с дексаметазоном - двухдневный низкодозовый или ночной супрессивный. Нормальные результаты обоих супрессивных тестов исключают синдрома Кушинга. Дальнейшие тесты и визуализирующие исследования используют для дифференциальной диагностики различных форм синдрома. 

Коарктация аорты

Коарктация аорты - редкая причина артериальной гипертензии, обнаруживаемая обычно у детей и молодых людей (рис. 3). Диагноз чаще всего становится очевидным уже при физикальном обследовании. Мезодиастолический шум, который со временем может становиться более продолжительным, прослушивается на всей передней поверхности грудной стенки и на спине. Артериальную гипертензию обнаруживают на верхних конечностях, тогда как на нижних конечностях АД снижено или не определяется. 

На артериограмме видна коарктация нисходящего отдела грудной аорты после отхождения левой подключичной артерии.
Рис. 3. На артериограмме видна коарктация нисходящего отдела грудной аорты после отхождения левой подключичной артерии.

Генетический анализ

Часто у пациентов с артериальной гипертензией обнаруживают семейный анамнез заболевания, что подтверждает наличие наследственного компонента в патогенезе. Эссенциальная гипертензия гетерогенна, что указывает на мультифакториальную этиологию и полигенные нарушения. Варианты некоторых генов способны обусловливать индивидуальную чувствительность к определенному фактору окружающей среды. У человека выявлено большое количество мутаций генов, кодирующих белки большинства систем, контролирующих АД, однако их точная роль в патогенезе эссенциальной артериальной гипертензии до сих пор не ясна. В связи с этим поиск мутации кандидатного гена у конкретного больного с артериальной гипертензией в настоящее время считают нецелесообразным. Генетические особенности пациента могут влиять на ферменты, метаболизирующие ЛС. Это проявляется в различном действии ЛС и различной его переносимости. Описаны очень редкие моногенные формы наследования артериальной гипертензии.

Sverre E. Kjeldsen, Tonje A. Aksnes, Robert H. Fagard и Giuseppe Mancia
Артериальная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия