Диагностика предсердных и атриовентрикулярных узловых экстрасистол

28 Февраля в 10:34 944 0


Предсердные ЭС часто бывают бессимптомными или могут ощущаться как пропущенное сокращение сердца, сердцебиение или тяжелый удар, "биение" в области шеи или покашливание. Предсердные ЭС с клиническими проявлениями обычно отмечаются в покое. Предсердные ЭС с очень коротким интервалом сцепления приводят к сокращению предсердий, которое совпадает с механической систолой желудочков (феномен Р-на-Т), приводя к "пушечным волнам" пульса на яремных венах, проявляющихся в виде ударов на шее. 

Некоторые пациенты с клиническими проявлениями предсердных ЭС становятся чрезвычайно тревожными, иногда могут развиться панические атаки с потливостью, одышкой, дискомфортом в груди, головокружением, онемением или чувством покалывания вследствие гипервентиляции. Предсердные ЭС часто протекают бессимптомно у пожилых людей, особенно с заболеваниями сердца. Время АВ-проведения, следующее за предсердной ЭС, а также психологический профиль пациентов влияют на проявления клинической симптоматики. 

Пациенты, перенесшие абляцию по поводу НЖТ, могут объяснять ощущения, обусловленные предсердными ЭС, как "начало тахикардии". В дальнейшем эти ощущения исчезают в результате либо лечения, либо уменьшения частоты предсердных ЭС. Предсердные ЭС с выраженной клинической симптоматикой могут длиться от нескольких минут или даже часов до нескольких недель или месяцев. 

Электрокардиографически предсердные ЭС проявляются в виде преждевременного зубца Р, форма которого обычно отличается от нормального импульса синусового происхождения. Интервал сцепления предсердных ЭС представляет собой время от начала предсердной ЭС до начала предыдущего синусового зубца Р. Большинство предсердных ЭС "разряжают" синусовый узел, так что пауза, следующая за предсердной ЭС, меньше компенсаторной [интервал от синусового зубца Р, предшествующего предсердной ЭС, до следующего синусового зубца Р меньше, чем удвоенная длина синусового цикла]. Если предсердная ЭС не "разряжает" синусовый узел вследствие входящего блока внутри этой структуры или большого расстояния между местом ее образования и синусовым узлом, постэкстрасистолическая пауза будет компенсаторной. В случаях выраженной синусовой аритмии пауза после предсердной ЭС может быть больше, чем компенсаторная. 

У предсердных ЭС с коротким интервалом сцепления экстрасистолический зубец Р совпадает с предшествующей волной Т. Этот феномен "Р-на-Т" может предвещать развитие ФП. Чем короче интервал сцепления, тем короче рефрактерный период предсердий и тем выше восприимчивость миокарда предсердий к фибрилляции. 

Предсердные ЭС обычно проводятся на желудочки. Комплекс QRS, следующий за ЭС, может быть идентичным, немного отличающимся или аберрантным по сравнению с желудочковыми комплексами синусового ритма. Аберрантные широкие комплексы QRS могут возникать в результате развития функциональной блокады ножки пучка Гиса или наличия дополнительного пути проведения, как при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Кроме того, предсердные ЭС могут блокироваться в системе АВ-проведения, приводя к "паузам без видимой причины" на ЭКГ. Важно в таких случаях увидеть деформацию сегмента ST и зубца T для выявления предсердных ЭС. 

Морфология зубца Р определяется местом его образования и нарушением проведения в предсердиях в результате их дилатации, катетерных и хирургических вмешательств, фиброза и влияния антиаритмических препаратов. Предсердные ЭС с коротким интервалом сцепления скрываются предыдущей волной Т. Левопредсердные ЭС могут быть отрицательными в отведениях I и AVL и обычно положительными в V1. 

Исключение составляют предсердные ЭС, происходящие из нижнеперегородочной области и коронарного синуса, при этом регистрируются отрицательный зубец Р в нижних отведениях и положительный или изоэлектричный зубец Р в отведениях I и AVL. Предсердные ЭС из области легочных вен и верхней полой вены могут вызывать ФП. Предсердные ЭС из области левой верхней и правой верхней легочных вен положительные в отведениях II, III и AVF, отрицательные в AVL и преимущественно положительны в V1 (рис. 1). 

Анатомические срезы сердца, показанные на рис. 1, получены с использованием Visible Human Slice and Surface Server с набором данных Visible Human Male and Female Project. Критериями дифференцировки ЭС из области правой верхней легочной вены по сравнению с левой верхней легочной веной считаются длительность зубца Р ‹120 мс, амплитуда зубца Р в отведении I >0,05 мВ и отношение амплитуд зубцов Р в отведениях II/III >1,25. О наиболее вероятном происхождении предсердной ЭС из верхних легочных вен свидетельствует сумма амплитуд зубцов Р во всех нижних отведениях более 0,3 мВ, но этот критерий имеет ограниченное значение. Предсердные ЭС из области верхней полой вены часто имеют двухфазный или изоэлектричный зубец Р в отведении V1 или двухфазный зубец Р в отведении AVL. 


А - предсердная ЭС из соединения между левой верхней легочной веной и ЛП. Экстрасистолические зубцы Р плоские в отведениях I, отрицательные в AVL и AVR, положительные и со сходной амплитудой в отведениях II и III и положительные в V1. Сумма амплитуд зубцов Р во II и III отведениях равна 0,55 мВ. Б - увеличение синего фрагмента, показанного в части (А). Экстрасистолический зубец Р длительностью 120 мс. В, Г - флюорографические иображения в правой передней косой и левой передней косой проекциях, демонстрирующие место абляции этих экстрасистолических комплексов (у пациента также имелась предсердная тахикардия из этого участка). Д, Е - генерированные компьютером срезы сердца в правой передней косой и левой передней косой проекциях соответственно. Желтыми кружками обозначены участки абляции. Источник: EPFL’s Visible Human Surface Server, 1998
Рис. 1. А - предсердная ЭС из соединения между левой верхней легочной веной и ЛП. Экстрасистолические зубцы Р плоские в отведениях I, отрицательные в AVL и AVR, положительные и со сходной амплитудой в отведениях II и III и положительные в V1. Сумма амплитуд зубцов Р во II и III отведениях равна 0,55 мВ. 
Б - увеличение синего фрагмента, показанного в части (А). Экстрасистолический зубец Р длительностью 120 мс. 
В, Г - флюорографические иображения в правой передней косой и левой передней косой проекциях, демонстрирующие место абляции этих экстрасистолических комплексов (у пациента также имелась предсердная тахикардия из этого участка). 
Д, Е - генерированные компьютером срезы сердца в правой передней косой и левой передней косой проекциях соответственно. Желтыми кружками обозначены участки абляции. 
Источник: EPFL’s Visible Human Surface Server, 1998

Симптоматика, обусловленная АВУРТ, сходна с таковой при желудочковых преждевременных сокращениях и не очень отличается от таковой при предсердных ЭС. Интервал сцепления измеряется от начала преждевременного комплекса QRS до начала предшествующей деполяризации желудочков. Комплекс QRS узкий или идентичный нормальному синусовому сокращению либо несколько измененной конфигурации, но все равно с длится менее 120 мс. Хотя ЭС могут проводиться на желудочки с аберрантным проведением и шириной комплекса QRS более 120 мс, электрокардиографически их необходимо рассматривать как желудочковые по происхождению. 

Регистрация внутрисердечных потенциалов пучка Гиса позволила бы определить желудочковое или наджелудочковое происхождение этих преждевременных комплексов, но инвазивное исследование никогда не выполняется для установления такого диагноза. После комплекса QRS возможно определение ретроградного зубца Р, но такие зубцы могут быть скрыты деполяризацией желудочков либо деформировать его конечную часть. Приблизительно в 30-50% случаев вентрикулоатриальное проведение отсутствует. В этом случае при отсутствии "разрядки" синусового узла ретроградным зубцом Р постэкстрасистолическая пауза будет компенсаторной.

Лечение

Если у пациента нет клинической симптоматики предсердной ЭС, лечение не проводят. При минимальных жалобах пациентам даются некоторые общие рекомендации (исключить курение табака, прием алкоголя, кофеина, снизить массу тела). Приступы предсердной ЭС могут купироваться физическими упражнениями. Если это не помогает, можно попробовать назначить препараты из группы β-адреноблокаторов и, если необходимо, антиаритмические препараты I класса. Большинство пациентов с клиническими проявлениями предсердных ЭС - это относительно молодые люди со структурно нормальными сердцами, которые могут безопасно получать препараты IC класса. Длительные тяжелые спортивные тренировки считаются фактором риска развития ФП или ТП у мужчин старше 30 лет. При жалобах на сердцебиения в покое следует уменьшить интенсивность спортивных тренировок.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия