Диагностика наджелудочковой тахикардии

28 Февраля в 10:47 1105 0


ЭКГ в 12 отведениях

Во время эпизодов НЖТ необходимо регистрировать ЭКГ в 12 отведениях. Большинство доступных устройств цифрового хранения ЭКГ в компьютеризированных системах информации стационара позволяют сохранить лишь десятисекундное изображение ЭКГ в четырех частях по три отведения длительностью по 2,5 с, а также отведение, снятое на ритм во II или V1 отведениях. Такое представление и хранение ЭКГ приемлемо для амбулаторных пациентов, но не для диагностики и лечения НЖТ, включая вагусные, фармакологические или стимуляционные пробы. 

ЭКГ в 12 отведениях во время тахикардии необходимо сравнить с таковой, полученной во время синусового ритма, что позволяет определить место локализации и наличие проводящих путей аритмии. Опытные кардиологи могут идентифицировать АВ-узловую re-entry тахикардию, АВ-реципрокную тахикардию, постоянную форму узловой реципрокной тахикардии, истмус-зависимое ТП и предсердную тахикардию, а также предположить место происхождения фокальной предсердной тахикардии и дифференцировать последнюю форму с предсердной тахикардией с механизмом макро-re-entry. У пациентов с повторными сердцебиениями на ЭКГ во время синусового ритма могут проявиться маркеры высокой вероятности НЖТ, такие как:
  • предвозбуждение или признаки, соответствующие скрытой форме синдрома WPW;
  • блокада пучка Бахмана, определяемая по зубцу Р ≥110 мс, бимодальному в различных отведениях, двухфазному в нижних отведениях, где он имеет широкую положительную начальную часть и узкий отрицательный конечный участок. Эта электрокардиографическая находка считается маркером повышенного риска развития ФП, предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry и ТП (рис. 1). 
Внутрипредсердная блокада и предсердная тахикардия с механизмом макро-re-entry. А -отведения I, II и III у пациента с ХОБЛ. Б - увеличение отведения III, демонстрирующего широкий зубец Р (180 мс) с отрицательным конечным компонентом, также наблюдаемый в отведении II на (А). В и Г - запись во время двух эпизодов сердцебиений на фоне терапии амиодароном. Демонстрируемый пациент с истмус-зависимым ТП подвергся катетерной абляции. В - ТП можно считать типичным с циркуляцией импульса против часовой стрелки, а демонстрирует атипичное ТП (Г) с циркуляцией импульса по часовой стрелке. Д-З - пациентка с механическим протезом МК: (Д) синусовый ритм; (Е) увеличение отведений II и III, показывающих широкий синусовый зубец Р (140 мс) с отрицательным конечным компонентом, типичный для блокады пучка Бахмана; отведения V1, V2 и V3 (Ж) во время синусового ритма; отведения I, II и III (З) во время левосторонней предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry (атипичное трепетание) вокруг рубца в ЛП после атриотомии.
Рис. 1. Внутрипредсердная блокада и предсердная тахикардия с механизмом макро-re-entry. 
А -отведения I, II и III у пациента с ХОБЛ. 
Б - увеличение отведения III, демонстрирующего широкий зубец Р (180 мс) с отрицательным конечным компонентом, также наблюдаемый в отведении II на (А). 
В и Г - запись во время двух эпизодов сердцебиений на фоне терапии амиодароном. Демонстрируемый пациент с истмус-зависимым ТП подвергся катетерной абляции. В - ТП можно считать типичным с циркуляцией импульса против часовой стрелки, а демонстрирует атипичное ТП (Г) с циркуляцией импульса по часовой стрелке. 
Д-З - пациентка с механическим протезом МК: (Д) синусовый ритм; (Е) увеличение отведений II и III, показывающих широкий синусовый зубец Р (140 мс) с отрицательным конечным компонентом, типичный для блокады пучка Бахмана; отведения V1, V2 и V3 (Ж) во время синусового ритма; отведения I, II и III (З) во время левосторонней предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry (атипичное трепетание) вокруг рубца в ЛП после атриотомии.

Длительное ЭхоКГ-мониторирование

Амбулаторная суточная или месячная регистрация ЭКГ применяется для оценки симптомов, потенциально обусловленных аритмиями: сердцебиений, головокружения, обмороков, церебральных ишемических атак или внезапной одышки в покое. ХМ имеет небольшое практическое значение, если симптомы возникают редко, а его эффективность выше, если жалобы у пациента появляются ежедневно, довольно часто при предсердных ЭС, но редко у пациентов с НЖТ. Для пациентов с редкими симптомами и без предвозбуждения более подходящими могут быть месячное мониторирование ЭКГ, периодические регистраторы событий и даже имплантируемые мониторы. Диагностика неадекватной синусовой тахикардии базируется на результатах ХМ. При постоянной НЖТ ХМ может показать временный или постоянный характер течения аритмии. 

ЭКГ с физической нагрузкой

ЭКГ с физической нагрузкой может выполняться, если симптомы аритмии связаны с физической активностью. Индукция НЖТ во время физической нагрузки возникает редко. Тест с физической нагрузкой также используется для стратификации риска у пациентов с синдромом WPW и во время наблюдения пациентов с постоянной НЖТ после проведенной абляции. 

Электрофизиологическое исследование

Катетерное картирование и стимуляционные исследования показаны для определения природы происхождения и проводящих путей НЖТ у пациентов, являющихся кандидатами для радиочастотной абляции, либо для установления причины пароксизмальных сердцебиений у пациентов с недокументированными аритмиями, когда симптомы становятся тяжелыми или ухудшают качество их жизни. При синдроме WPW ЭФИ до сих пор используется для стратификации риска. 


С помощью ЭФИ можно дифференцировать синусовую тахикардию от постоянной предсердной тахикардии у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Пароксизмальные тахикардии у пациентов без структурной патологии сердца обычно наджелудочковые, хотя в некоторых случаях можно наблюдать идиопатические право- или левожелудочковые тахикардии. ЭФИ позволяет дифференцировать ТП, обусловленное каво-трикуспидальным истмусом, от других типов ТП или предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry, требующих более сложной процедуры абляции. 

Вагусные и фармакологические пробы

Вагусные пробы и инфузии определенных препаратов используются у пациентов с НЖТ по диагностическим и терапевтическим причинам. Массаж каротидного синуса предпочитают компрессии глазных яблок. Для проведения массажа каротидного синуса пациент должен лежать в положении на спине с приподнятой шеей, лучше с подушкой под плечами и головой, смотрящей в сторону, противоположную той сонной артерии, на которой предполагается воздействие. Постоянная регистрация ЭКГ должна быть доступна и видна врачу. 

Массаж проводится приблизительно в течение 5 с сначала с правой, а затем с левой стороны, с минутным интервалом между массажами, используя большой или указательный и средний пальцы вместе над точкой максимальной пульсации сонной артерии с медиальной стороны грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Массаж каротидного синуса не следует выполнять пациентам с цереброваскулярными эпизодами в течение последних трех месяцев или при шуме над областью сонной артерии при аускультации. Диагностический и терапевтический эффект массажа каротидного синуса ограничивается высоким симпатическим тонусом. 

Верапамил и аденозин используются в/в по диагностическим и острым терапевтическим причинам у пациентов с НЖТ. Аденозин вводят в/в очень быстро болюсом с последующим промыванием 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Начальная доза 3 мг повторяется каждые 2 мин, при необходимости - повторная доза 6 мг, и третья доза 12 мг (у взрослых можно начинать с дозы в 6 мг). Дозу 12 мг можно повторять, но увеличивать ее не рекомендуется. Если у пациента в анамнезе бронхиальная астма или ХОБЛ, то вместо этого следует использовать верапамил (при отсутствии СН, тяжелой систолической дисфункции ЛЖ или терапии β-адреноблокаторами). У взрослых применяется 5-10 мг верапамила в/в за минуту, а у детей - начинается с дозы 0,15 мг/кг. Действие аденозина длится очень короткое время, а у верапамила продолжается 30 мин, так что вторую дозу следует давать через этот промежуток времени. 

Катетерная абляция

Катетерные абляционные воздействия вытеснили хирургию в лечении НЖТ и во многих случаях считаются терапией выбора для большинства пациентов. Осложнения, связанные с катетерной абляцией, зависят от опыта команды интервенционистов, типа НЖТ и технологических возможностей каждого учреждения. Осложнения от рентгеновского воздействия минимизируются использованием хорошего рентгеновского оборудования с низко-частотной импульсной флюороскопией и латеральной или левой косой проекцией. 

Плоскопанельные системы и средства, хорошо фильтрующие рентгеновские лучи, еще больше уменьшают риск облучения для пациентов и операторов. Электроанатомические навигационные системы позволяют манипулировать внутрисердечными катетерами без рентгенологического контроля. Частота возникновения пневмоторакса минимизируется при отказе от пункции подключичной вены, хотя подход со стороны яремной вены также может привести к этому осложнению. Катетерные манипуляции редко могут приводить к:
  • перфорации сердца с острой или отсроченной тампонадой, требующей дренажа у пациента с полной антикоагуляционной подготовкой;
  • повреждению клапанов, возникающему редко при обычном плавном обращении с катетерами;
  • смещению тромботических или атероматозных масс с эмболизацией;
  • ущемлению катетера в сети Киари, требующему непрерывной тракции в течение нескольких минут;
  • рассечению сосудов, которого можно частично избежать при использовании длинных артериальных канюль у пожилых людей;
  • транзиторной, но продолжительной механической АВ-блокаде, вследствие травмы АВ-узла или правой ножки пучка Гиса у пациентов с БЛНПГ;
  • механической блокаде дополнительных проводящих путей, что может создавать помехи для проведения абляции. 
Еще более редким считается нанесение радиочастотного разряда внутрь венечной артерии, полагая, что это желудочковая сторона АВ-борозды. Это осложнение может быть предотвращено тщательным просмотром внутрисердечных электрограмм. Радиочастотная абляция может приводить к возникновению полной АВ-блокады у пациентов с перинодальной предсердной тахикардией, АВ-узловой re-entry тахикардией или с септальными дополнительными (перигисиальными, перинодальными или верхнепарасептальными), а также в исключительных случаях ТП из КТИ. В редких случаях также отмечалось возникновение АВ-блокады и спазма венечных артерий под действием вагальных рефлексов. 

Хотя катетерная абляция не должна приводить к смертельным случаям, в то же время отмечаются фатальные исходы, при этом многие из них остаются неописанными. Проблемы, связанные с сосудистым доступом, такие как гематомы, тромбоз бедренной вены, артериовенозные фистулы и бедренные псевдоаневризмы, зависят от навыка врача, а также от интенсивности антикоагулянтной терапии во время или после процедуры. Сосудистые проблемы становятся наиболее частыми осложнениями и могут быть тяжелыми у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Тщательное наложение давящей повязки на длительный срок немедленно после процедуры и наблюдение за паховой областью посредством пальпации, аускультации и в дальнейшем УЗИ - обязательные меры по ранней идентификации проблем, требующих более специфического лечения.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия