Диагностика наджелудочковой экстрасистолии

05 Октября в 12:23 2354 0


Анамнез

В анамнезе удаётся выявить как сам факт наджелудочковой экстрасистолии (она нередко течет волнообразно) с попытками лечения, так и возможные этиологические факторы. Необходимо обращать особое внимание на связь заболевания с перенесенной инфекцией.

Физикальное исследование 

В первую очередь можно выявить признаки основного заболевания. Собственно наджелудочковую экстрасистолию определяют при аускультации сердца (или пальпации пульса) как преждевременные сокращения на фоне правильного ритма (обычно без длительной паузы после них); оценивают частоту основного ритма, число экстрасистол за 1-3 мин. Дефицит пульса определяют в случае би-, реже тригеминии, а также частой наджелудочковой экстрасистолии; иногда трудно отличить такой ритм от ФП. 

Лабораторные исследования 

Необходимо проведение общего анализа крови (Нb, лейкоциты, СОЭ), определение липидного спектра, уровня гормонов щитовидной железы (тироксина) и тиреотропного гормона, при подозрении на миокардит — электрофорез белков, определение С-реактивного белка, фибриногена, сердечных тропонинов Т или I, КФК, антител к миокарду, кардиотропным вирусам (Коксаки В, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы группы герпеса), стрептококкам, проведение реакции торможения миграции лимфоцитов. 

Инструментальные исследования 

Для постановки диагноза достаточно стандартной ЭКГ в сочетании с холтеровским мониторированием. Признаки наджелудочковой экстрасистолии (рис. 1): 
  • преждевременный комплекс QRS, которому, как правило, предшествует зубец Р (при узловых или ранних экстрасистолах зубец Р может быть не виден из-за его наложения на комплекс QRS или предшествующий экстрасиетоле зубец Т); 
  • узкий (<0,12 с) QRS (за счет аберрантного проведения экстарсистолы возможно появление широкого QRS, имеющего обычно форму блокады правой ножки пучка Гиса);
  • неполная компенсаторная пауза после экстрасистолы (сумма пред- и постэкстрасистолических интервалов меньше удвоенного синусового интервала Р-Р). При вставочной наджелудочковой экстрасистоле пауза отсутствует. При блокированных (в АВ-узле) экстрасистолах комплекс QRS отсутствует, за зубцом Р возникает пауза. 
Предсердная бигеминия. В стандартных и грудных отведениях определяются наджелудочковые экстрасистолы (каждый нечётный комплекс) с одинаковыми интервалами сцепления (признак монотопности) и неполными компенсаторными паузами после них (сумма пред- и постэкстрасистолических интервалов меньше удвоенного интервала R-R синусового ритма). Деформированный положительный зубец Р перед экстрасистолами говорит об их верхнепредсердном происхождении.
Рис. 1 Предсердная бигеминия. В стандартных и грудных отведениях определяются наджелудочковые экстрасистолы (каждый нечётный комплекс) с одинаковыми интервалами сцепления (признак монотопности) и неполными компенсаторными паузами после них (сумма пред- и постэкстрасистолических интервалов меньше удвоенного интервала R-R синусового ритма). Деформированный положительный зубец Р перед экстрасистолами говорит об их верхнепредсердном происхождении.


Дифференциальный диагноз с ЖЭ проводят с учётом всех трёх признаков. 

Форма и расположение зубца Р позволяют судить о происхождении экстрасистолы. При предсердной экстрасистолии зубец Р предшествует комплексу QRS и, как правило, отличается по форме от синусового. При верхнепредсердных экстрасистолах он положительный во II отведении, а при нижнепредсердных — отрицательный. При АВ-узловых экстрасистолах отрицательный зубец Р непосредственно предшествует комплексу QRS, накладывается на него (не определяется) или следует сразу за ним Постоянство интервала сцепления (интервал от зубца Р предшествующего нормального синусового комплекса до зубца Р экстрасистолы), а также постоянство морфологии экстрасистол — признак монотопности наджелудочковой экстрасистолии. 

Холтеровское мониторирование проводят с целью верификации диагноза наджелудочковой экстрасистолии, определения её моно-/политопности, количества и распределения в течение суток, связи с различными факторами, выявления сопутствующих аритмий, оценки эффективности и безопасности лечения. Наджелудочковая экстрасистолия может быть впервые выявлена при проведении различных ЭКГ-проб (тредмил-тест, ортостатическая проба и др.). Для оценки вегетативного статуса (особенно при идиопатической наджелудочковой экстрасистолии) определяется вариабельность ритма сердца. Другие инструментальные исследования (ЭхоКГ, сцинтиграфия, МРТ и прочее) проводят для выявления наджелудочковой экстрасистолии и ее прогностического значения. Для исключения первичного амилоидоза проводят биопсию слизистой оболочки десны, прямой кишки, подкожной жировой клетчатки, стернальную пункцию.

Благова О.В., Недоступ А.В.
Наджелудочковая экстрасистолия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия