Диагностика митральной регургитации

19 Октября в 15:01 1584 0


Аускультация
Наиболее характерный аускультативный признак митральной регургитации - голосистолический шум, начинающийся сразу после I тона. Лучше всего его выслушивать на верхушке сердца в фазе выдоха, особенно в положении на левом боку после физической нагрузки. Чем громче и продолжительнее шум, тем тяжелее митральная регургитация. Так как систолический шум у пожилых больных может свидетельствовать о наличии кальцинированного аортального стеноза, рекомендуют пальпировать пульс на сонной артерии. При митральной регургитации пульс не изменён, в то время как при аортальном стенозе замедлен и ослаблен. 

При тяжёлой митральной регургитации часто выслушивают III тон. В то же время, наличие III тона необязательно указывает на ХСН; он возникает в результате быстрого заполнения ЛЖ увеличенным объемом крови из ЛП. I тон обычно ослаблен, II тон часто расщеплен на аортальный и легочный компоненты.

Инструментальные исследования

ЭКГ. На ЭКГ при митральной регургитации можно выявить признаки увеличения ЛП и гипертрофии миокарда ЛЖ, а также мерцательную аритмию.

Рентгенография грудной клетки. Выявляют признаки застоя в малом круге кровообращения, увеличения ЛП и ЛЖ, а при развитии легочной гипертензии - правых отделов сердца.

ЭхоКГ. Основной метод диагностики митральной регургитации — допплер-ЭхоКГ, которая позволяет оценить структуру митрального клапана, размеры и функцию ЛП и ЛЖ, оценить тяжесть регургитации и давление в лёгочной артерии (рис. 1). 

Сочетанное поражение митрального клапана с преобладанием недостаточности: апикальная четырехкамерная позиция, цветное допплеровское исследование, систола, умеренная митральная регургитация; поток регургитации имеет небольшой диаметр на уровне створок митрального клапана, проходит под переднюю створку и по задней стенке ЛП, занимает до 1/2 полости ЛП (больная М., 62 года).
Рис. 1. Сочетанное поражение митрального клапана с преобладанием недостаточности: апикальная четырехкамерная позиция, цветное допплеровское исследование, систола, умеренная митральная регургитация; поток регургитации имеет небольшой диаметр на уровне створок митрального клапана, проходит под переднюю створку и по задней стенке ЛП, занимает до 1/2 полости ЛП (больная М., 62 года).


Степень регургитации можно оценить и по фракции регургитации — отношению объема регургитации к общему объёму притекающей крови. Фракция регургитации >60% соответствует тяжёлой митральной недостаточности, 40-60% — умеренной,  20-40% - лёгкой. Однако это исследование требует больших затрат, времени и мастерства, в связи с чем предпочтение отдают полуколичественным и качественным показателям. 

Катетеризация полостей сердца. Её выполняют редко, только для уточнения наличия сопутствующей ИБС (КАГ) и степени лёгочной гипертензии (оценка давления в легочной артерии, давления заклинивания лёгочной артерии, а также для исключения врождённых дефектов). 

Дифференциальная диагностика 

Дифференциальную диагностику митральной регургитации выполняют со следующими заболеваниями: 
  • ГКМП; 
  • легочной или трикуспидальной регургитацией; 
  • ДМЖП;
  • кальцинированным аортальным стенозом у пожилых больных. 
Острая митральная регургитация — состояние, при котором из-за резкой перегрузки неадаптированных левых отделов сердца всегда наблюдают выраженные клинические проявления острой левожелудочковой недостаточности. 
  • Основные причины: инфекционный эндокардит, разрыв сухожильных хорд и острая ишемическая дисфункция папиллярной мышцы. 
  • Диагностика острой митральной регургитации затруднена, так как систолический шум не всегда бывает голосистолическим и часто отсутствует. Трансторакальная ЭхоКГ даёт ценную информацию о типе повреждения (например, о разрыве хорд), но возможна недооценка тяжести митральной регургитации. Наиболее точный диагностический метод при острой митральной регургитации - чреспищеводная ЭхоКГ. 
  • Лечение. Острая митральная регургитация — показание к срочному хирургическому лечению. Для стабилизации гемодинамики применяют внутривенное введение нитропруссида натрия, при гипотензии — в комбинации с добутамином. 

Показания к консультациям других специалистов 

При наличии показаний к хирургическому лечению необходима консультация кардирдиохирурга. 

Пример формулировки диагноза 

Недостаточность митрального клапана умеренной степени тяжести (перенесенный инфекционный эндокардит эндокардит от 1990 г.) ХСН 0. ФК I. 
Ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности. ХСН IIA. ФК II.

Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А.
Приобретенные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия