Диагностика митральной недостаточности

19 Февраля в 13:23 3676 0


Анамнез

Острая выраженная недостаточность МК приводит к значительной одышке, острому отеку легких и ХСН. 

У пациентов с хронической тяжелой органической недостаточностью МК симптомы могут отсутствовать в течение многих лет. Такие признаки, как утомляемость и одышка, возникают на поздних стадиях заболевания, когда развивается сократительная дисфункция, или при развитии ФП. При вторичной недостаточности МК симптомы связаны с основным патологическим процессом. Митральная недостаточность - динамическое состояние, и ее тяжесть может изменяться со временем в связи с аритмиями, ишемией, гипертензией или нагрузкой. 

Динамическая хроническая недостаточность МК может привести к острому отеку легких при отсутствии острой ишемии миокарда. 

Физикальное обследование

Систолическое АД обычно соответствует норме; пульсовое давление не повышено.

При хронической выраженной первичной недостаточности МК верхушечный толчок смещается влево. Основной аускультативный признак - высокий систолический шум, наиболее громкий на верхушке. Он обычно распространяется в подмышечную область, но иррадиация шума зависит от направления регургитантного потока. Если присутствует хотя бы умеренная степень митральной недостаточности, то шум голосистолический. Он начинается одновременно с I тоном сердца и продолжается после II тона. Его пиковая интенсивность при пролапсе клапана обычно приходится на позднюю систолу. 

Если шум не голосистолический, то типичным признаком считают систолический щелчок в середине или поздней фазе систолы, вызванный натяжением хорд и трепетанием створок МК, после чего следует поздний систолический шум. И щелчок, и шум варьируют по интенсивности и длительности в зависимости от процессов, вызывающих изменения объема ЛЖ. Шум недостаточности МК мало изменяется при большой вариабельности УО ЛЖ, что помогает отдифференцировать его от стеноза АК. Громкость несколько коррелирует с выраженностью регургитации. При выраженной недостаточности МК возникновение III тона и короткого диастолического гула отражает быстрое и объемное наполнение ЛЖ. При хорошей функции последнего I тон маскируется голодиастолическим шумом. II тон сердца сначала соответствует норме, а затем, при легочной гипертензии, громкость легочного компонента увеличивается. 

При вторичной недостаточности МК аускультативные признаки крайне динамичны. Шум обычно характеризуется малой интенсивностью, а пиковая интенсивность, как правило, выслушивается в раннюю систолу. Часто слышен III тон. 

При острой недостаточности МК шум укорачивается за счет стремительного сокращения градиента давления между ЛЖ и ЛП. При разрыве папиллярной мышцы, сопровождающемся низким сердечным выбросом, он может даже отсутствовать. 

Признаки застоя в легких или ХСН обнаруживают только в фазе декомпенсации. 

ЭКГ

У пациентов с синусовым ритмом может развиться гипертрофия ЛЖ и ЛП. Часто обнаруживают ФП. При ишемической недостаточности МК чаще в нижних и (или) боковых отведениях можно зарегистрировать зубец Q. Возможна БЛНПГ. 

Рентгенография грудной клетки

Тяжелая хроническая недостаточность МК вследствие увеличения ЛЖ и ЛП приводит к кардиомегалии, а также к появлению рентгенологических признаков недостаточности левых отделов сердца и сердечной дисфункции. При острой митральной недостаточности объем сердца может оставаться нормальным, но возможно обнаружение признаков интерстициального или альвеолярного отека легких. 

ЭхоКГ

ЭхоКГ - краеугольный камень диагностики митральной недостаточности. Она позволяет установить этиологию и механизм развития патологических изменений, количественно оценить тяжесть и определить возможность восстановления клапана. Анатомическая и функциональная оценка митральной недостаточности опирается на точное описание компонентов митрального аппарата и функциональный анализ недостаточности МК согласно классификации Карпентье независимо от этиологии (рис. 1-3). 

Митральная недостаточность (транспищеводная ЭхоКГ): слева - выраженный ПМК с избыточно подвижной задней створкой (сегмент P2; указано стрелкой); справа - цветная визуализация потока, демонстрирующего выраженную митральную недостаточность с эксцентрическим потоком в направлении, противоположном пролабирующему сегменту. Материал предоставлен E. Brochet. ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие.
Рис. 1. Митральная недостаточность (транспищеводная ЭхоКГ): слева - выраженный ПМК с избыточно подвижной задней створкой (сегмент P2; указано стрелкой); справа - цветная визуализация потока, демонстрирующего выраженную митральную недостаточность с эксцентрическим потоком в направлении, противоположном пролабирующему сегменту. 
Материал предоставлен E. Brochet. ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие.

Пролапс задней комиссуры (транспищеводная ЭхоКГ). Материал предоставлен B. Cormier.
Рис. 2. Пролапс задней комиссуры (транспищеводная ЭхоКГ). 
Материал предоставлен B. Cormier.

Пролапс митрального клапана с избыточно подвижной передней створкой (транспищеводная ЭхоКГ): слева - выраженный ПМК с избыточно подвижной задней створкой (сегмент P2; указан стрелкой); справа - цветная визуализация потока, демонстрирующего выраженную митральную недостаточность с эксцентрическим потоком в направлении, противоположном пролабирующему сегменту. Материал предоставлен E. Brochet. ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие.
Рис. 3. Пролапс митрального клапана с избыточно подвижной передней створкой (транспищеводная ЭхоКГ): слева - выраженный ПМК с избыточно подвижной задней створкой (сегмент P2; указан стрелкой); справа - цветная визуализация потока, демонстрирующего выраженную митральную недостаточность с эксцентрическим потоком в направлении, противоположном пролабирующему сегменту. 
Материал предоставлен E. Brochet. 
ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие.

Выполненная опытным специалистом, трансторакальная ЭхоКГ - высокоточный метод визуализации створок, вовлеченных в патологический процесс при недостаточности МК дегенеративной этиологии. Толщина створок, превышающая 5 мм, и избыточность ткани характеризуют миксоматозную дегенерацию. Отношение переднезаднего диаметра кольца к длине передней створки, превышающее 1,3 во время диастолы, свидетельствует о дилатации кольца. Следует анализировать существование и выраженность кальцификации митрального кольца. 

При ишемической недостаточности МК смещение створок в сторону верхушки можно оценить количественно посредством измерения площади провисания и расстояния между кольцом и точкой соприкосновения. 

Наконец, при функциональной недостаточности МК необходимо определить локализацию и степень региональной асинергии ЛЖ. 

Транспищеводный доступ не считают обязательным, но информативным при комплексных повреждениях и (или) недостаточной трансторакальной эхогенности. Предварительные исследования показывают, что ЭхоКГ в трех измерениях в реальном времени обеспечивает точную информацию об анатомии и может иметь дополнительное значение в условиях операционной. Она также позволяет количественно оценить те структуры, которые нелегко измерить при двухмерной ЭхоКГ (например, митральное кольцо). 


Оценка тяжести не должна быть полностью основана на одном параметре. Она требует подхода, интегрирующего информацию о кровотоке, полученную при допплеровском исследовании, и морфологические данные, а также аккуратной перекрестной проверки их достоверности по отношению к влиянию на давление в ЛА и ЛЖ (рис. 4). 

Оценка тяжести митральной недостаточности при определении фаза-инвариантного алгоритма сигнатуры: метод основан на принципе сохранения энергии и предполагает, что поток крови, сходящийся в плоском отверстии, формирует гемисферическую изоскоростную оболочку. ЭОР - эффективная площадь отверстия регургитации; Р - радиус конвергенции потока; РО - регургитантный объем; ИСВ - интеграл скорости по времени; СО - скорость изоскоростной оболочки, произвольно выбранная путем перемещения по исходной шкале цветной визуализации потока; Vmax - скорость на уровне отверстия регургитации, измеренная с помощью постоянной допплеровской волны. Материал предоставлен E. Brochet.
Рис. 4. Оценка тяжести митральной недостаточности при определении фаза-инвариантного алгоритма сигнатуры: метод основан на принципе сохранения энергии и предполагает, что поток крови, сходящийся в плоском отверстии, формирует гемисферическую изоскоростную оболочку. 
ЭОР - эффективная площадь отверстия регургитации; 
Р - радиус конвергенции потока; 
РО - регургитантный объем; 
ИСВ - интеграл скорости по времени; 
СО - скорость изоскоростной оболочки, произвольно выбранная путем перемещения по исходной шкале цветной визуализации потока; 
Vmax - скорость на уровне отверстия регургитации, измеренная с помощью постоянной допплеровской волны. 
Материал предоставлен E. Brochet.

Для определения выраженности митральной недостаточности применяют несколько методов. Цветное картирование потока - наиболее простой из них и обеспечивает измерение потока регургитации и его отношение к ЛП. Митральную недостаточность считают выраженной, если площадь потока превышает 10 см2 или 40% площади ЛП. 

Тем не менее общепризнано, что этот метод в большой степени переоценивает выраженность ишемической недостаточности МК и недооценивает недостаточность, если поток эксцентрический и латеральный. Инверсия систолического компонента легочного венозного кровотока специфична, но малочувствительна, и зависит не только от тяжести недостаточности МК, но и от характеристик потока, объема и давления наполнения ЛЖ. Ширина vena contracta - наиболее узкой части потока - при митральной недостаточности коррелирует с количественными измерениями. Ширина менее 3 мм соответствует незначительной или умеренной недостаточности; ширина vena contracta более 7 мм соответствует выраженной недостаточности. Среднюю степень боковой разрешающей способности, тем не менее, считают недостатком этого метода.

Два метода количественной оценки достоверны и клинически применимы, но требуют опыта. Метод Допплера основан на измерении митрального и аортального УО, и разница между ними соответствует объему регургитации. Метод конвергенции потока основан на принципе равенства линейной и угловой скоростей и включает измерение проксимальной площади поверхности равных значений скорости, ступенчатой скорости, максимальной скорости и интеграла по времени скорости регургитантного потока. Органическую недостаточность МК считают выраженной при площади отверстия регургитации ≥40 мм2 и объеме регургитации ≥60 мл. При ишемической недостаточности МК соответствующими пороговыми величинами считают соответственно 20 мм2 и 30 мл. 

При проведении МРТ также возможны визуализация регургитантных потоков, обнаружение рубцов миокарда и измерение объемов ЛЖ, но роль этого исследования подлежит последующему уточнению. 

Последствия митральной недостаточности для ЛЖ оценивают путем измерения диаметров и объемов ЛЖ и вычисления ФВ ЛЖ. Так как очевидно, что последняя включает потоки, направленные как вперед, так и назад, недавно были разработаны новые, менее зависимые от нагрузки индексы систолической функции ЛЖ, такие как растяжение и скорость деформации. Они могут служить более ранними маркерами дисфункции ЛЖ. 

Вовлечение в патологический процесс ЛП также нередко оценивают по отдельному измерению диаметра ЛП, что имеет недостаточную воспроизводимость. Вместо этого следует определять объем ЛП. Его считают расширенным при показателе, превышающем 40 мл/м2. 

Гемодинамическую оценку дополняют допплеровскими измерениями сердечного индекса и легочного давления. 

Предварительные исследования показали ценность определения концентрации мозгового натрийуретического пептида для оценки последствий митральной недостаточности, а также в качестве предиктора отдаленных результатов, но эти данные требуют дальнейшего изучения. 

Другие неинвазивные исследования

Ограничение пикового нагрузочного потребления кислорода - маркер тяжести заболевания с учетом функциональной емкости. 

Нагрузочная ЭхоКГ позволяет оценить резерв сократимости, который, как показано, служит предиктором функции ЛЖ в послеоперационном периоде. Предварительные данные свидетельствуют о том, что вызванные нагрузкой изменения растяжимости ЛЖ могут быть потенциально более точными, чем изменения ФВ ЛЖ. При заболевании ишемической этиологии возможно количественное измерение митральной недостаточности во время нагрузки, что обеспечивает качественную оценку динамических характеристик и имеет прогностическую ценность (рис. 5). 

Нагрузочная эхокардиография при ишемической митральной недостаточности: апикальная четырехкамерная проекция, демонстрирующая цветной допплеровский и цветной М-режим проксимальной области схождения потока в покое и при нагрузке у пациента с динамической митральной недостаточностью. Характерно существенное увеличение радиуса фаза-инвариантного алгоритма сигнатуры митральной недостаточности, вызванное нагрузкой. Материал предоставлен E. Brochet.
Рис. 5. Нагрузочная эхокардиография при ишемической митральной недостаточности: апикальная четырехкамерная проекция, демонстрирующая цветной допплеровский и цветной М-режим проксимальной области схождения потока в покое и при нагрузке у пациента с динамической митральной недостаточностью. Характерно существенное увеличение радиуса фаза-инвариантного алгоритма сигнатуры митральной недостаточности, вызванное нагрузкой. 
Материал предоставлен E. Brochet.

При нагрузке могут манифестировать изменения МК и синхронности ЛЖ.

Инвазивные исследования

Катетеризация сердца имеет ценность только при противоречивости клинических и ЭхоКГ-параметров. Ее проведение, как и при всех других клапанных пороках, требуется в предоперационном периоде.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия