Диагностика митрального стеноза

17 Октября в 13:57 5246 0


Физикальное исследование

Пальпация. Верхушечный толчок при митральном стенозе чаще всего нормальный или сниженный, что отражает нормальную функцию ЛЖ. В положении на левом боку можно определить диастолическое дрожание. При развитии легочной гипертензии по правой границе грудины выявляют сердечный толчок. 

Аускультация. Выделяют характерные для митрального стеноза аускультативные признаки:
  • усиленный (хлопающий) I тон, интенсивность которого снижается по мере прогрессирования стеноза;
  • тон открытия митрального клапана (исчезает при кальцинозе клапана);
  • диастолический шум с максимумом на верхушке (мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический), который необходимо выслушивать в положении на левом боку.
При развитии выраженной декомпенсации сердечной недостаточности определяют dacies mitralis (синюшно-розовый румянец на щеках, обусловленный снижением фракции выброса, системной вазоконстрикцией и правожелудочковой сердечной недостаточностью), эпигастральную пульсацию и признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (отеки на голенях, увеличение печени, набухание вен шеи и др.)

Лабораторные исследования

Данные лабораторных исследований неспецифичны.

Инструментальные исследования

Электрокардиография. Выделяют несколько характерных для митрального стеноза признаков: 
  • появление P-mitrale (широкий, с зазубриной зубец Р во втором стандартном отведении); 
  • отклонение электрической оси сердца вправо, особенно при развитии лёгочной гипертензии; 
  • гипертрофия миокарда правого (при изолированном митральном стенозе) и левого (при сочетании с митральной недостаточностью) желудочков. 
Рентгенография грудной клетки. Выявляют увеличение тени ЛП, смещение пищевода кзади (на боковом снимке при контрастировании барием). Метод считали "золотым стандартом" диагностики митрального стеноза до появления ЭхоКГ, но в настоящее время его не используют. Тень ЛЖ при изолированном митральном стенозе не меняется; при сочетании с митральной недостаточностью и прогрессированием порока, а также при наличии лёгочной гипертензии ствол легочной артерии расширен, и талия сердца сглаживается. 

Эхокардиография 
С целью диагностики митрального стеноза проводят двухмерную, допплер-, стресс- и чреспищеводную ЭхоКГ. 
  • Двухмерная ЭхоКГ. Это метод выбора для диагностики митрального стеноза. Он позволяет оценить подвижность створок, выраженность сращения по комиссурам, фиброза и кальциноза, наличие подклапанных спаек (рис. 1 и 2). ЭхоКГ данные чрезвычайно важны для последующего выбора сроков и вида хирургического лечения. 
  • Допплер-ЭхоКГ. Тяжесть стеноза оценивают с помощью допплеровского исследования. Средний трансмитральный градиент давления и площадь митрального клапана можно достаточно точно определить с помощью постоянно-волновой техники (рис. 3). Большое значение имеет оценка степени лёгочной гипертензии, а также сопутствующей митральной и аортальной регургитации. 
  • Стресс-ЭхоКГ. Дополнительную информацию можно получить с помощью этого нагрузочного теста при регистрации трансмитрального и трикуспидального кровотока. При площади митрального клапана <1,5 см² и градиенте давления >50 мм рт.ст. (после нагрузки) необходимо рассмотреть вопрос о выполнении баллонной митральной вальвулопластики.
  • Чреспищеводная ЭхоКГ. Спонтанное эхоконтрастирование при проведении исследования — независимый фактор риска эмболических осложнений у больных с митральным стенозом. Этот метод позволяет уточнить вопрос о наличии или отсутствии тромба ЛП, определить степень митральной регургитации при запланированной баллонной митральной вальвулопластике. Кроме того, он позволяет точно оценить состояние клапанного аппарата, выраженность изменений подклапанных структур и вероятность рестеноза. 
Митральный стеноз: однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана; в четырехкамерной позиции укорочение задней створки  митрального клапана, краевое утолщение обеих створок, куполообразное прогибание передней створки митрального клапана (больная С., 52 года; М-модальное исследование)
Рис. 1. Митральный стеноз: однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана; в четырехкамерной позиции укорочение задней створки митрального клапана, краевое утолщение обеих створок, куполообразное прогибание передней створки митрального клапана (больная С., 52 года; М-модальное исследование)

Митральный стеноз: парастернальная короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана, диастола; планиметрическое измерение площади отверстия митрального клапана (больная П., 54 года; А1 - площадь митрального отверстия)
Рис. 2. Митральный стеноз: парастернальная короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана, диастола; планиметрическое измерение площади отверстия митрального клапана (больная П., 54 года; А1 - площадь митрального отверстия)

Сочетанный митральный порок с преобладание стеноза: импульсное допплеровское исследование трансмитрального кровотока на митральном клапане из апикальной четырёхкамерной позиции; пиковый градиент давления на митральном клапане 10,8 мм рт.ст., средний градиент давления 5,0 мм рт.ст. (больной Т., 43 года).
Рис. 3. Сочетанный митральный порок с преобладание стеноза: импульсное допплеровское исследование трансмитрального кровотока на митральном клапане из апикальной четырёхкамерной позиции; пиковый градиент давления на митральном клапане 10,8 мм рт.ст., средний градиент давления 5,0 мм рт.ст. (больной Т., 43 года).

Катетеризация сердца и магистральных сосудов. Это исследования проводят в тех случаях, когда запланировано хирургическое вмешательство, а данные неинвазивных тестов не дают однозначного результата. Для прямого измерения давления в ЛП и ЛЖ необходима транссептальная катетеризация, которая сопровождается неоправданным риском. Непрямым методом измерения давления в ЛП служит определение давления заклинивания лёгочной артерии.

Дифференциальная диагностика 

При тщательном обследовании диагноз митрального стеноза обычно не вызывает сомнений. Дифференциально-диагностические признаки митрального стеноза и других пороков сердца, выявляемые при физикальном обследовании, представлены в табл. 1.


Митральный стеноз также дифференцируют со следующими заболеваниями: 
  • миксомой ЛП; 
  • другими клапанными дефектами (митральной недостаточностью, стенозом трёхстворчатого клапана);
  • ДМПП;
  • стенозом лёгочных вен; 
  • врожденным митральным стенозом. 
Таблица 1
Дифференциальный диагноз пороков сердца по данным физикального обследования 
ПорокШумI тонII тонДругие признакиДиагностические пробы
Аортальный стеноз






          Митральный стеноз





Аортальная недостаточность


          Митральная недостаточность



         

Пролапс митрального клапана
Средне- или поздне-систолический;
при тяжёлом
стенозе
может быть тихим или отсутствовать

Диастолический,
с пре-систолическим усилением



Дующий, диастолический


         
Голо-систолический




         
Средне-
или поздне-систолический
Не изменён







          Громкий,
"хлопающий"




        Ослаблен



          Ослаблен




         

Не изменён
Парадоксальное
расщепление







Не изменен






Не изменён



         
Не изменён или
расщеплён



         

Не изменён
Пульс на сонных
артериях замедлен
и ослаблен; могут
быть III и IV тон

Щелчок открытия
митрального клапана



Высокое пульсовое АД, систолическая АГ

Может быть III тон;
пульс на сонных артериях не изменён

Средне-систолический
щелчок
После выполнения
пробы Вальсальвы
шум
становится
тише


Шум
усиливается
после кратковременной физической нагрузки

Шум
усиливается
при
приседаниях

Шум
усиливается
после пробы
Вальсальвы


         
Шум
усиливается
в положении
стоя

Показания к консультациям других специалистов 

Пациентам, имеющим показания для хирургического лечения, показана консультация кардиохирурга для выбора метода оперативного вмешательства. 

Пример формулировки диагноза 

Ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митральный порок с преобланием стеноза левого АВ-отверстия III степени. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. Лёгочная гипертензия умеренной степени. ХСН IIБ, ФК III. 

Ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митральный порок. Протезирование митрального клапана (Мединж-23) (10.09.2005 г.). ХСН IIА, ФК II.

Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А.
Приобретенные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия