Диагностика клинической картины предсердной тахикардии

28 Февраля в 11:06 1067 0


Предсердная тахикардия может быть пароксизмальной и непароксизмальной, а также либо постоянной, либо возникающей как рецидивирующие эпизоды аритмии. Важнейшими симптомами пароксизмальной предсердной тахикардии считаются сердцебиение, тревога и иногда одышка, головокружение и обмороки. При постоянной предсердной тахикардии жалоб у пациента может и не быть даже при снижении ФВ и некоторой дилатации ЛЖ, иногда больные могу отмечать одышку при нагрузке, или реже - явные признаки СН. 

Пароксизмальная неавтоматическая фокальная предсердная тахикардия обычно возникает у пациентов без органических заболеваний сердца и чаще отмечается у женщин (более 70%) в возрасте старше 40 лет. Синусовая узловая реципрокная тахикардия обычно возникает у женщин (80%), у единичных пациентов может также отмечаться АВ-узловая re-entry тахикардия. 

Фокальная автоматическая предсердная тахикардия обычно отмечается у пациентов без органических заболеваний сердца и может быть пароксизмальной, устойчивой непароксизмальной при частых повторных пробежках различной продолжительности или постоянной. Первичная непрекращающаяся фокальная предсердная тахикардия встречается редко - обычно отмечается у детей и молодых людей и может приводить к тахикардической кардиомиопатии. 

У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и кажущейся синусовой тахикардией следует исключить постоянную предсердную тахикардию во время электрофизиологического исследования, поскольку зубцы Р при некоторых фокальных постоянных предсердных тахикардиях могут напоминать синусовые зубцы Р. Это происходит при предсердных тахикардиях, возникающих в месте впадения верхней полой вены в ПП, в ушке ПП, в верхней части пограничного гребня, правой и левой верхней легочных вен. 

Частота сокращения предсердий при непрекращающихся предсердных тахикардиях составляет 110-300 в минуту и может отличаться у одного и того же пациента в зависимости от вегетативного тонуса. У некоторых пациентов при ХМ не обнаруживается признаков синусового ритма, в то время как у других обнаруживается синусовый ритм в покое, во время сна и при индукции анестезии. 

Предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry, развивающиеся после хирургического лечения врожденных заболеваний сердца, служат причиной заболеваемости и, в конечном итоге, смертности. Эти инцизионные предсердные тахикардии с механизмом re-entry могут быть пароксизмальными, но часто становятся постоянными с тенденцией к урежению частоты по сравнению с ТП из КТИ, с частотой сокращения предсердий 150-250 в минуту (см. рис. 1). В случае пароксизмального течения, из-за относительно небольшой частоты сокращения предсердий, у пациента могут развиваться эпизоды АВ-проведения 1:1 с нарушением гемодинамики. В течение первых нескольких месяцев после абляции по поводу ФП может развиваться фокальная или макро-re-entry предсердная тахикардия с частотой сокращения предсердий 200-300 в минуту. Эти предсердные тахикардии могут со временем исчезнуть спонтанно или после отмены антиаритмических препаратов. 

Инцизионная предсердная тахикардия через 18 лет после пластики вторичного отверстия ДМПП. А - поверхностную ЭС во время этой предсердной тахикардии не следует путать с истмус-зависимым ТП. Интервал R-R составляет 570 мс (105 в минуту). Зубцы Р - каудокраниальные, как при истмус-зависимых ТП с движением импульса против часовой стрелки. Во время электрофизиологического исследования предсердной тахикардии невозможно было осуществить захват из КТИ, свидетельствуя об истмус-независимом механизме. Б и В - с помощью неконтрастной картирующей системы показано, что имеется локальное начало активации, от которой деполяризуется оставшийся миокард ПП. В - исследовательский РЧ (радиочастотный) электрод в месте наиболее ранней активации предсердий (постеролатерально по отношению к хирургической атриотомии). Другие электроды, обозначенные в этой правой боковой проекции ПП, являются квадриполярным КС (коронарный синус) катетером, 20-полярным Halo-катетером и катетером для высоких отделов ПП (ВППК). Г - отведение V1 отражается синхронно с регистрацией из высоких отделов ПП, исследовательского электрода и Halo-катетера. Длина цикла предсердной тахикардии составляет 320 мс (188 в минуту). В середине рассечения предсердия имелся узкий перешеек, электрически связывающий обе стороны хирургического рубца таким образом, что исследовательский электрод регистрировал наиболее раннюю активацию во время предсердной тахикардии.
Рис. 1. Инцизионная предсердная тахикардия через 18 лет после пластики вторичного отверстия ДМПП. 
А - поверхностную ЭС во время этой предсердной тахикардии не следует путать с истмус-зависимым ТП. Интервал R-R составляет 570 мс (105 в минуту). Зубцы Р - каудокраниальные, как при истмус-зависимых ТП с движением импульса против часовой стрелки. Во время электрофизиологического исследования предсердной тахикардии невозможно было осуществить захват из КТИ, свидетельствуя об истмус-независимом механизме. 
Б и В - с помощью неконтрастной картирующей системы показано, что имеется локальное начало активации, от которой деполяризуется оставшийся миокард ПП. В - исследовательский РЧ (радиочастотный) электрод в месте наиболее ранней активации предсердий (постеролатерально по отношению к хирургической атриотомии). Другие электроды, обозначенные в этой правой боковой проекции ПП, являются квадриполярным КС (коронарный синус) катетером, 20-полярным Halo-катетером и катетером для высоких отделов ПП (ВППК). 
Г - отведение V1 отражается синхронно с регистрацией из высоких отделов ПП, исследовательского электрода и Halo-катетера. Длина цикла предсердной тахикардии составляет 320 мс (188 в минуту). В середине рассечения предсердия имелся узкий перешеек, электрически связывающий обе стороны хирургического рубца таким образом, что исследовательский электрод регистрировал наиболее раннюю активацию во время предсердной тахикардии.


Предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry описаны в связи с электрически "молчащими" областями фиброза предсердий, не имеющими отношения к хирургическому вмешательству или абляции. Связанная с рубцами предсердная тахикардия, обусловленная механизмом макро-re-entry, может развиваться после пластики или протезирования МК. У некоторых из этих пациентов после многих лет ФП предсердная тахикардия может обнаруживаться как проявление выраженного структурного изменения ЛП. 

В/в введение аденозина купирует или временно подавляет многие формы фокальной предсердной тахикардии и не оказывает действия на тахикардии с механизмом макро-re-entry. Аденозин-нечувствительная фокальная предсердная тахикардия насчитывает менее 10% всех случаев, возникает вблизи устьев легочных вен или происходит из ПП, она может быть результатом небольшого круга re-entry. Аденозин-чувствительные фокальные предсердные тахикардии происходят из широкой зоны в обоих предсердиях. 

Мультифокальные предсердные тахикардии или хаотические предсердные ритмы встречаются редко и обычно развиваются у пожилых пациентов с обструктивной болезнью легких, иногда как результат терапии теофиллином. Это встречается достаточно редко у младенцев, детей и молодых взрослых. Младенцы с мультифокальной предсердной тахикардией могут страдать заболеваниями дыхательной системы или органическими болезнями сердца. У детей тахикардия может быть инцизионной и устраняться спонтанно, но при ее персистировании может развиваться тахикардическая кардиомиопатия. У взрослых с обструктивной болезнью легких мультифокальная предсердная тахикардия считается транзиторной по характеру и часто трансформируется в ФП или ТП. 

Неадекватная синусовая тахикардия обычно возникает у женщин моложе 50 лет и реже у мужчин и пожилых людей. Пациенты жалуются на сердцебиение и/или слабость или одышку при минимальной физической нагрузке. Нередко пациенты упоминают также головную боль, атипичную боль в грудной клетке, чувство страха, головокружение и, гораздо реже, обмороки. 

Средняя частота ритма сердца составляет более 90 в минуту во время суточной амбулаторной регистрации ЭКГ с чрезмерно увеличенным ответом на минимальную физическую активность. При первичной форме неадекватной синусовой тахикардии сердце структурно не изменено и нет потенциальных причин для персистирующей синусовой тахикардии (анемия, гипертиреоз, гипоксемия и т.д.). Неадекватная синусовая тахикардия может временно возникать после радиочастотной абляции и вмешательств вблизи от компактного АВ-узла, таких как абляция быстрого пути АВ-узла или перигисиального дополнительного проводящего пути. 

Постуральная ортостатическая тахикардия наблюдается у мужчин и женщин, которые говорят о чувстве биения сердца в вертикальном положении. Частота синусового ритма повышается на 30 в минуту и более во время первых 10 мин после принятия вертикального положения. У некоторых пациентов приступы возникают без каких-либо заметных событий в анамнезе, а другие говорят о начале симптоматики после вирусной инфекции, беременности, травмы, хирургического вмешательства или рака. У пациентов с диабетом также могут развиваться симптомы постуральной ортостатической тахикардии.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия