Диагностика ишемической болезни сердца: чувствительность и специфичность болей

30 Января в 10:05 1012 0


Среди многочисленных исследований, которые обычно выполняют пациентам с подозрением на ИБС, самый простой - сбор анамнеза заболевания. Ангинозная боль - характерный признак ишемии миокарда, устранение симптомов которой является первоочередной клинической задачей. Тем не менее клинические симптомы заболевания могут быть неспецифичными, и они не отражают ни локализацию, ни объем ишемического повреждения сердечной мышцы. 

В большинстве случаев для определения дальнейшей тактики лечения больного приходится прибегать к уточняющим методам обследования. Как уже было упомянуто, перфузионная сцинтиграфия - надежный неинвазивный и широко доступный метод оценки кровоснабжения миокарда, роль которого в клинической практике очевидна. Чувствительность и специфичность перфузионной сцинтиграфии были предметом изучения во многих исследованиях, где в качестве стандарта обычно использовали коронарографию. На основании ее результатов проводили оценку диагностической точности сцинтиграфии. Хотя обоснованность выбора коронарографии в качестве референтного метода может быть оспорена, эта технология служит "универсальным стандартом" в оценке анатомии венечных артерий, даже если она и не предназначена для определения функционального состояния коронарного русла. 

Опубликованные сведения о чувствительности и специфичности перфузионной сцинтиграфии весьма противоречивы. Показатели информативности метода зависят от характеристики исследуемой группы пациентов (пол, симптомы, терапия, наличие перенесенного инфаркта и т.д.), метода радионуклидной диагностики и способа оценки результатов (планарная сцинтиграфия или ОФЭКТ, количественный или полуколичественный анализ), а также от опыта применения данной технологии в лечебном учреждении. Используя современные методы радионуклидной визуализации с получением томографических изображений, можно достичь высокой точности перфузионной сцинтиграфии с чувствительностью и специфичностью выше 91 и 87% соответственно. По информативности перфузионная сцинтиграфия существенно превосходит нагрузочную ЭКГ, чувствительность и специфичность которой, по данным большого метаанализа, составляют 68 и 77% соответственно. 

Справедливо возникает вопрос: почему при обследовании пациентов с подозрением на ИБС перфузионная сцинтиграфия не заменяет ЭКГ с нагрузочной пробой? Этому препятствуют некоторые факторы. Самый важный из них - доступность, присущ обеим технологиям, однако следует учитывать такие аспекты, как лучевая нагрузка на пациента и стоимость исследования. 

Несмотря на более высокую стоимость перфузионной сцинтиграфии, ее диагностическая эффективность существенно выше, чем у ЭКГ на фоне нагрузочной пробы. Научные исследования экономической эффективности продемонстрировали значительное преимущество диагностической стратегии обследования больных с использованием перфузионной сцинтиграфии. В медицинских центрах, где повседневно применяли эту технологию, в течение 2 лет удалось уменьшить затраты на диагностику и лечение больных на 20%. 

Во многих центрах начальным этапом диагностики ИБС служит ЭКГ на фоне нагрузочной пробы. Перфузионную сцинтиграфию выполняют либо при сомнительных результатах ЭКГ с нагрузочной пробой или в тех случаях, когда информация о состоянии коронарной микроциркуляции определяет дальнейшую тактику лечения больного. Перфузионная сцинтиграфия служит первичным диагностическим этапом, если больной не способен по той или иной причине выполнить нагрузочную пробу, у женщин (так как наибольшее количество ложноположительных результатов ЭКГ отмечают именно у них) и в некоторых клинических ситуациях, когда результаты ЭКГ с нагрузочной пробой представляют трудности в плане интерпретации (БЛНПГ, дополнительные пучки проведения, гипертрофия ЛЖ, влияние ЛС). 


Для оценки кровоснабжения миокарда существуют три коммерчески доступных РФП, обладающих сопоставимой диагностической точностью для определения коронарного атеросклероза. Для хлорида таллия (201Tl) характерно интенсивное поглощение кардиомиоцитами, что обеспечивает оптимальную контрастность между дефектом кровоснабжения и непораженным миокардом. Однако при использовании меченных 99мТс соединений (99мТс-сестамиби и 99мТс-тетрофосмина) хорошего качества сцинтиграфических изображений достигают за счет высокого разрешения и малого количества аттенуационных артефактов. Эти технические различия не оказывают существенного влияния на решение клинических задач, тем не менее при обследовании тучных пациентов или выполнении сцинтиграфического исследования в режиме синхронизации с ЭКГ следует отдавать предпочтение РФП на основе соединений, меченных 99мТс. 

В самом деле, перфузионная сцинтиграфия, выполненная в режиме синхронизации с ЭКГ, позволяет дифференцировать истинный дефект кровоснабжения от аттенуационного артефакта (рис. 1) и повышает надежность медицинского заключения. Иной способ избежать появления артефактов - коррекция ослабления (аттенуации). Эта методика позволяет уменьшить артефакты, однако ее использование может привести к снижению чувствительности. 

Кроме того, для коррекции ослабления необходимо наличие специальных приспособлений (трансмиссионных источников или рентгеновской трубки, встроенной в гамма-томограф), что ограничивает применение этой технологии в большинстве медицинских учреждений.

Результаты перфузионной томосцинтиграфии миокарда в режиме синхронизации с ЭКГ, представленные в системе полярных координат. На верхней панели отражено состояние кровоснабжения ЛЖ, на нижней панели - систолическое утолщение миокарда. А - стабильный дефект кровоснабжения в нижнеперегородочной области, который не сопровождается нарушением систолического утолщения миокарда, свидетельствует в пользу аттенуационного артефакта. Б - стабильный дефект кровоснабжения в сочетании с уменьшением систолического утолщения миокарда - характерная сцинтиграфическая картина постинфарктного кардиосклероза.
Рис. 1. Результаты перфузионной томосцинтиграфии миокарда в режиме синхронизации с ЭКГ, представленные в системе полярных координат. На верхней панели отражено состояние кровоснабжения ЛЖ, на нижней панели - систолическое утолщение миокарда. 
А - стабильный дефект кровоснабжения в нижнеперегородочной области, который не сопровождается нарушением систолического утолщения миокарда, свидетельствует в пользу аттенуационного артефакта. 
Б - стабильный дефект кровоснабжения в сочетании с уменьшением систолического утолщения миокарда - характерная сцинтиграфическая картина постинфарктного кардиосклероза.

Philipp A. Kaufmann, Paolo G. Camici и S. Richard Underwood
Радионуклидная диагностика в кардиологии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия