Диагностика ишемических изменений миокарда. Анализ SТ-Т

22 Мая в 13:38 1628 0


А. Biadgini и соавт. (1983) в экспериментах с микросферами при изучении локального коронарного кровотока установил, что критический стеноз коронарной артерии или патологическое повышение АД в ЛЖ вызывают нарушения гемодинамики в коронарных сосудах. Оба эти фактора вызывают перераспределение кровотока с развитием ишемии всегда в субэндокардиальных слоях. При этом никогда не удавалось смоделировать изолированную ишемию субэпикардиальных слоев миокарда. Следовательно, при развитии ишемии миокарда она локализуется во внутренних слоях стенки желудочка, либо в процесс ишемии вовлекаются все слои миокарда, то есть она носит трансмуральный характер. 

Трансмуральная ишемия миокарда возникает при окклюзии одной или нескольких коронарных артерий при отсутствии коллатералей. В условиях эксперимента (однако это подтверждено и клиническими исследованиями) через несколько секунд после окклюзии сосуда увеличиваются амплитуда зубца Т и возникает подъём сегмента SТ, быстро исчезающий после восстановления кровотока. Вместе с подъёмом ST возможны изменения амплитуды комплекса QRS при отсутствии увеличения объёма желудочка. Возможно появление транзиторных зубцов Q.

Субэндокардиальная ишемия развивается при неполной окклюзии коронарных артерий (одной или нескольких), но при наличии коллатералей. На ЭКГ выявляется снижение сегмента ST; отрицательные зубцы Т (характерно для длительно существующей субэндокардиальной ишемии или трансмуральной ишемии) либо высокие положительные остроконечные зубцы Т (часто отражают диффузную гипоксию миокарда). 

Критерии ишемии при холтеровском мониторировании ЭКГ: 
  • горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ в точке, отстоящей на 80 мс от j, в течение одной минуты (для мужчин чувствительность метода составляет 93,3%, специфичность 55,6%; для женщин — чувствительность 66,7%, специфичность 37.5%); 
  • подъём сегмента S-T на 0,1 мВ длительностью 80 мс от точки j;
  • индекс ST/ЧСС равный 1,4 μв/(уд х мин); чувствительность - 80%, специфичность - 64,7%. 
Ишемию миокарда оценивают по положению точки j (рис. 1). При автоматическом анализе ST в холтеровских системах вместо точки j оценивают точку, отстоящую от начала комплекса QRS, например, на 80 или 60 мс (в зависимости от ЧСС), и еще одну точку, приходящуюся на волну Т и указывающую на наклон сегмента ST.


Пример ишемической депрессии ST горизонтального типа, снижение точки j на 1 мм, длящееся 80 мс
Рис. 1. Пример ишемической депрессии ST горизонтального типа, снижение точки j на 1 мм, длящееся 80 мс

Если сегмент ST наклонён косо вниз или горизонтально снижен, то подозревают ишемический характер сдвигов. При косовосходящем положении сегмента ST даже при наличии выраженного снижения точки j, что, как правило, сопровождает тахикардию, характер изменений сегмента зависит от ритма. Исключение составляют случаи, когда площадь снижения SТ достигает 2 мм на 80 мс. 

При практической работе сдвиги ST изучают по трендам ST с подтверждением их на страничном раскрытии ЭКГ в моменты снижения. 

Связь изменений ST с болью. Подъём или снижение (чаще всего при ИМ или постинфарктном рубце) SТ появляется после болевого приступа или во время него. Чаще всего боль появляется через несколько минут после обнаружения снижения сегмента ST, но может появиться и одновременно с этими изменениями и в конечной фазе эпизода депрессии. Боль обычно исчезает быстрее, чем изменения но иногда изменения регистрируются до появления жалоб. В таких случаях анализ ЭКГ, проведённый слишком поздно, хотя ещё во время болей, может не выявить изменений этого сегмента.

Рябыкина Г.В. 
Холтеровское мониторирование
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия