Диагностика ИБС у отдельных групп больных

30 Января в 12:03 646 0


Хорошо известно, что нагрузочные ЭКГ-пробы обладают невысокой специфичностью в отношении диагностики ИБС. Назначение велоэргометрии или исследования с бегущей дорожкой оправдано у пациентов с низкой вероятностью ИБС по клиническим данным (менее 25%) и отсутствием патологических изменений конечного желудочкового комплекса на ЭКГ в покое. При очень низкой вероятности ИБС (менее 10%) выполнение нагрузочных проб, как правило, не показано. Патологические изменения реполяризации в состоянии покоя или высокая вероятность ИБС (выше 25%) диктуют необходимость привлечения современных визуализирующих технологий, при этом перфузионная сцинтиграфия - предпочтительный метод не только с диагностической, но и с экономической точки зрения. 

Женский пол

В отличие от мужчин, у женщин отмечают низкую специфичность нагрузочной ЭКГ-пробы при диагностике ИБС. По этой причине пациенткам даже с низкой вероятностью заболевания показана перфузионная сцинтиграфия. Сцинтиграфию миокарда на фоне фармакологической пробы следует назначать больным, не способным перенести физическую нагрузку в полном объеме. Нельзя забывать, что ткань молочной железы у женщин является "анатомическим препятствием" для гамма-квантов, что приводит к неравномерной потере фотонной энергии и отражается на сцинтиграмме в виде дефекта накопления РФП в миокарде ЛЖ. 

Специфичность перфузионной сцинтиграфии можно повысить за счет методологических приемов, позволяющих дифференцировать истинный дефект кровоснабжения от артефактов: за счет использования РФП, меченных 99mTc, и протокола сбора сцинтиграфических данных в режиме синхронизации с ЭКГ или за счет коррекции ослабления. Перфузионная сцинтиграфия обладает приблизительно одинаковой чувствительностью при диагностике ИБС как у мужчин, так и у женщин. Позитронную эмиссионную томографию следует рассматривать как альтернативный метод оценки кровоснабжения миокарда, позволяющий избежать влияния аттенуационных артефактов на сцинтиграфическое изображение сердца. 

Невозможность выполнения нагрузочной пробы у больных без ишемических изменений на ЭКГ

Перфузионную сцинтиграфию на фоне фармакологической пробы в качестве первичного диагностического теста следует назначать пациентам, которые не могут выполнить пробу с физической нагрузкой вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата (артрит, ампутация конечности) и дыхательной системы. Неспособность пациентов к выполнению нагрузочной пробы сама по себе является неблагоприятным прогностическим фактором, и этот факт следует иметь в виду при интерпретации результатов перфузионной сцинтиграфии. 

Нарушения проводимости

У больных с нарушениями проводимости по типу БЛНПГ, двухпучковой БНПГ и нарушениями ритма в ходе выполнения перфузионной сцинтиграфии могут выявляться стресс-индуцированные или стабильные дефекты кровоснабжения в бассейнах ангиографически неизмененных венечных артерий, особенно при проведении пробы с физической нагрузкой или добутамином (рис. 1). Реже нарушения кровотока встречают у лиц с БПНПГ. Дефекты кровоснабжения с наибольшей частотой регистрируют в МЖП, а в некоторых случаях они распространяются и на другие отделы ЛЖ. В настоящее время фактически отсутствует однозначное объяснение причины появления участков гипоперфузии у больных с нарушениями проводимости. 

Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда на фоне пробы с физической и фармакологической (аденозина фосфат) нагрузки у больного с полной БЛНПГ. На фоне пробы с аденозина фосфатом (слева) отмечается равномерное распределение перфузионного РФП в миокарде ЛЖ. При пробе с физической нагрузкой зарегистрирована гипоперфузия в МЖП, несмотря на отсутствие патологических изменений венечных артерий.
Рис. 1. Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда на фоне пробы с физической и фармакологической (аденозина фосфат) нагрузки у больного с полной БЛНПГ. На фоне пробы с аденозина фосфатом (слева) отмечается равномерное распределение перфузионного РФП в миокарде ЛЖ. При пробе с физической нагрузкой зарегистрирована гипоперфузия в МЖП, несмотря на отсутствие патологических изменений венечных артерий.


По-видимому, запаздывание фазы расслабления и более короткий период диастолы вызывают гипоперфузию сердечной мышцы в МЖП. В условиях пониженного кровотока локальная гипокинезия перегородочной области способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде и выступает в качестве механизма адаптации к ишемии. Стабильные дефекты кровоснабжения, как правило, обусловлены уменьшением систолического утолщения миокарда либо бывают симптомом некоронарогенной патологии сердечной мышцы. 

Специфичность перфузионной сцинтиграфии при диагностике ИБС у больных с полной БЛНПГ невелика, если им выполнена проба с физической нагрузкой, однако уменьшения специфичности не наблюдают, если в качестве нагрузочного теста использована фармакологическая проба с дипиридамолом или аденозина фосфатом, так как инфузия вазодилататоров не приводит к повышению ЧСС. На практике больным с БЛНПГ или водителем ритма перфузионную сцинтиграфию следует выполнять на фоне фармакологической пробы с аденозина фосфатом или дипиридамолом без дополнительной физической нагрузки. Нормальная сцинтиграфическая картина кровоснабжения миокарда с уверенностью позволяет исключить стенозирующий атеросклероз венечных артерий, а выявление участков гипоперфузии не имеет высокой диагностической ценности, так как не является специфическим признаком ишемии миокарда. 

Сахарный диабет 2-го типа

У больных сахарным диабетом 2-го типа ИБС, как правило, протекает в безболевой форме, а симптомы заболевания появляются в поздней стадии. Наличие у больных сахарным диабетом 2-го типа болевого синдрома - неблагоприятный прогностический фактор в отношении продолжительности жизни. 

Диагностике безболевой формы ИБС у больных сахарным диабетом 2-го типа посвящено исследование DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics trial - определение ишемии при отсутствии ее симптомов у больных сахарным диабетом). На этапе скрининга с помощью перфузионной сцинтиграфии коронарная недостаточность была установлена более чем у 1 из 5 человек, а за период проспективного наблюдения ишемия диагностирована у большинства больных. Эти неожиданные результаты подчеркивают важность стратегии скрининга стресс-индуцированной ишемии в отношении клинических исходов заболевания у больных сахарным диабетом 2-го типа. 

Пока остается неясным, существует ли причинно-следственная связь между первичным скринингом и последующим уменьшением ишемии на фоне усиления медикаментозной терапии.

Philipp A. Kaufmann, Paolo G. Camici и S. Richard Underwood
Радионуклидная диагностика в кардиологии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия