Диагностика фибрилляции предсердий

08 Октября в 11:41 5070 0


Анамнез

В анамнезе жизни следует обращать внимание на случаи ФП и заболеваний сердца у родственников, нарушения в гинекологической сфере, совпадение сроков появления ФП с периодом климакса, перенесённой инфекцией, на хронические заболевания ЛОР-органов, щитовидной железы (особенно с нарушением функции), эрозивно-язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции (в том числе на мёд). Далее необходимо выделить анамнез основного заболевания и собственное аритмический анамнез: давность возникновения первого эпизода ФП, предшествовавшие и сопутствующие нарушения ритма и проводимости, длительность предшествовавших пароксизмов, их циркадный ритм, переносимость и способы их купирования, электроимпульсная терапия в анамнезе, поддерживающая антиаритмическая и урежающая ритм терапия (её длительность, переносимость, эффективность, причины прекращения), приём антикоагулянтов и антиагрегантов, геморрагические и тромбоэмболические осложнения. 

Физакальное обследование 

При наличии на момент осмотра ФП ее диагностируют с помощью пальпации пульса (термин "мерцательная аритмия" хорошо отражает его абсолютную неритмичность, в отличие от термина «фибрилляции предсердий»). Аускультация сердца подтверждает аритмичность сокращений, позволяет точно определить ЧСС за минуту, выявить дефицит пульса (отражает гемодинамическую неэффективность ФП). Обращает на себя внимание меняющаяся громкость I тона. Трудности в диагностике ФП могут возникнуть при выраженной тахиаритмии (трудно уловить неритмичность), а также при развитии полной АВ-блокады на фоне ФП, когда ритм становится правильным и не обязательно редким. В периоды между пароксизмами ФП оценивают частоту синусового ритма, число экстрасистол. Общее физикальное обследование направлено на выявление признаков основного заболевания, оценку выраженности сердечной недостаточности, признаков перенесённых тромбоэмболий. Следует обращать внимание на конституцию (наличие признаков мезенхимальной дисплазии), признаки вегетативной дистонии, состояние небных миндалин, наличие маркёров хронической алкогольной интоксикации. 

Лабораторные исследования 

В зависимости от основного заболевания показаны проведение общего анализа крови (Hb, лейкоциты, СОЭ), определение липидного спектра, маркёров воспаления, в том числе С-реактивного белка, сердечных тропонинов Т или I, антител к миокарду, кардиотропным вирусам, стрептококкам. Обязательно определение уровня гормонов щитовидной железы (тироксина) и тиреотропного гормона. Возможно проведение биопсии десны, прямой кишки, подкожной клетчатки, пункции костного мозга для выявления амилоида, генетического обследования. 

Инструментальные исследования 

Во время пароксизма или при постоянной форме ФП диагноз ставят с помощью стандартной ЭКГ по сочетанию следующих признаков (рис. 1):

Фибрилляция предсердий. Диагноз ФП ставится на основании неправильного ритма желудочков без зубца Р, вместо которого отчётливо определяются волны фибрилляции ff (лучше всего видны в отведении V1). Максимальная амплитуда волн ff 1,5 мм (в среднем 1 мм), период 0,12-0,14 с, что косвенно отражает фиброз предсердий. Средняя ЧСС 72 в минуту, однако отмечается выраженный разброс интервалов R-R (минимальный - 0,4 с, максимальный - 1,1 с) с резким чередованием коротких и длинных R-R.
Рис. 1. Фибрилляция предсердий. Диагноз ФП ставится на основании неправильного ритма желудочков без зубца Р, вместо которого отчётливо определяются волны фибрилляции ff (лучше всего видны в отведении V1). Максимальная амплитуда волн ff 1,5 мм (в среднем 1 мм), период 0,12-0,14 с, что косвенно отражает фиброз предсердий. Средняя ЧСС 72 в минуту, однако отмечается выраженный разброс интервалов R-R (минимальный - 0,4 с, максимальный - 1,1 с) с резким чередованием коротких и длинных R-R.
  • отсутствие зубцов Р; 
  • нерегулярный ритм желудочков (полностью различные между собой интервалы R-R); 
  • волны фибрилляции ff (лучше всего различимы в отведении V1, но видны не всегда). По величине периода (обратного частоте) выделяют волны ff малых (0,12-0,14 с), средних (0,15-0,17 с) и крупных периодов (0,18 с и более), по амплитуде: крупные (≥2 мм), средние и мелкие (<1 мм), которые чаще всего свидетельствуют о неревматической этиологии ФП и/или выраженном фиброзе предсердий. 
Частота желудочкового ответа при ФП определяется величиной рефрактерности АВ-соединения, наличием дополнительных АВ-путей проведения и частотой (периодом) волн ff: чем чаще волны ff, тем хуже они проводятся через АВ-соединение. Выделяют бради- (<60 в минуту), нормо- (60-80 в минуту) и тахисистолический (>80 в минуту) варианты ФП, которые нередко сменяют друг друга, ФП с выраженной, относительно ритмичной тахиаритмией (ЧСС 150-200 в минуту) характерна для алкогольной интоксикации, гипертиреоза, синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. 


При тахисистолической (чаще) форме ФП возможно появление частотно зависимых блокад ножек пучка Гиса. Такая аберрация проведения требует дифференциальной диагностики с ЖЭ, а также с другими тахикардиями с широкими комплексами QRS. 

Для частотно-зависимых аберрантных комплексов QRS на фоне ФП характерны морфология блокады правой ножки пучка Гиса, различные по величине интервалы сцепления широких комплексов QRS, а также последовательность: короткие интервалы R-R - длинный R-R - атипичный QRS (замещающее сокращение из АВ-узла). Желудочковую экстрасистолию отличают постоянство интервалов сцепления (колебания возможны); наличие компенсаторной паузы; короткий интервал R-R перед атипичным QRS; наличие на фоне синусового ритма желудочковых экстрасистол, морфология которых идентична морфологии атипичного комплекса QRS при ФП.

При развитии на фоне ФП полной АВ-блокады (синдром Фредерика) волны ff сочетаются с правильным желудочковым ритмом (ЧСС и ширина комплекса QRS зависят от источника замещающего ритма). Редким ЭКГ-вариантом является ФП в одном отведении, что связано с электрической изоляцией части предсердия (в анамнезе возможны пароксизмы ФП). 

Для идентификации волн ff можно использовать чреспищеводную запись ЭКГ. 

При мин на пароксизмальную ФП и при отсутствии ЭКГ, записанных во время приступа, проводят (до назначения антиаритмических средств) холтеровское мониторирование [позволяет зафиксировать частые пароксизмы, у больных с редкими пароксизмами даёт информацию о возможных причинах ФП (СССУ, ИБС), разбросе ЧСС, нарушениях проводимости и других особенностях, важных при сборе антиаритмических средств]; чреспищеводную стимуляцию сердца, которая включает стимуляцию единичным, парным экстрастимулами, частую стимуляцию с постепенным возрастанием частоты импульсов с 300 до 800 в минуту (последний режим расценивается как агрессивный, его специфичность невысока), в том числе после вегетативной денервации (пропранолол с атропином). Внутрисердечное электрофизиологическое исследование для подтверждения диагноза ФП проводят редко (например, при подозрении на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта). 

Отрицательные результаты этих исследований не исключают наличия пароксизмальной ФП. Для оценки вегетативного статуса используют анализ вариабельности ритма сердца, с целью определения этиологии ФП и лечебной тактики - ЭхоКГ (всем больным), чреспищеводную ЭхоКГ (исключение тромбоза предсердий), рентгенографию органов грудной клетки, спирографию, сцинтиграфию, нагрузочные тесты, КТ сердца (анатомия лёгочных вен), МРТ, КАГ (при наличии других симптомов ИБС), биопсию миокарда, сомнографию. Всем больным перед назначением антикоагулянтов/антиагрегантов проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию.

Сулимов В.А., Недоступ А.В., Благова О.В.
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия