Диагностика брадикардии: нарушения проведения к желудочкам

27 Февраля в 13:35 929 0


Нарушения АВ-проведения могут возникать на любом уровне, от АВ-соединения вниз до системы внутрижелудочкового проведения. Они включают различные степени блокады в АВ-узле, пучке Гиса, правой или левой ножках пучка и/или передних и задних разветвлениях левой ножки пучка (блокада левой передней или левой задней ветви). 

Блокада может появиться либо на одном участке, либо поражать два и более компонентов проводящей системы. Атриовентрикулярный узел и пучок Гиса чрезвычайно чувствительны к ишемии и травматическому повреждению, так как они создают узкий путь преимущественного проведения между предсердиями и желудочками. 

При АВ-блокаде возбуждение предсердий передается на желудочки с задержкой или не проводится совсем. Традиционно, основываясь на ЭКГ-критериях, АВ-блокаду классифицируют на первую, вторую или третью степень, в то время как в зависимости от анатомической зоны, в которой нарушено проведение волны возбуждения, она описывается как супрагисиальная, интрагисиальная и инфрагисиальная. 

Атриовентрикулярная блокада

При первой степени АВ-блокады каждый предсердный импульс проводится на желудочки, но интервал P-R удлинен до >200 мс. Задержка проведения может возникнуть на уровне АВ-узла или в системе Гиса-Пуркинье. Если комплекс QRS узкий, то задержка проведения, как правило, находится в АВ-узле или, реже, в пучке Гиса. 

Если комплекс QRS широкий, то задержка проведения может быть или в АВ-узле, или в системе Гиса-Пуркинье, и только электрограмма пучка Гиса может определить это точно. АВ-блокада не вызывает брадикардию, если она не прогрессирует периодически до второй или третьей степени, или сочетается с дисфункцией синусового узла. У пациентов с передним ИМ и нарушениями проведения, локализующимися ниже пучка Гиса, блокада первой степени может прогрессировать до полной инфрагисиальной блокады и приводить к асистолии желудочков, а нижний инфаркт более часто сочетается с относительно доброкачественной внутриузловой и атропин-чувствительной блокадой. 

АВ-блокада второй степени характеризуется отсутствием проведения одного или более предсердных импульсов к желудочкам. Она классифицируется на типы Мобитц I (Венкебаха) или Мобитц II.
  • АВ-блокада второй степени типа Мобитц I (или блокада Венкебаха) характеризуется прогрессивным удлинением интервалов P-R до тех пор, пока не наступит после P блокада проведения на желудочки. Во время следующего цикла интервал P-R вновь принимает свое исходное значение и снова прогрессивно удлиняется до блокирования после очередного зубца P. Исследование пульса на яремной вене может выявить повторные внезапные выпадения волны "v", соответствующие паузе желудочков, несмотря на неизменность волны "a". Этот тип блокады редко проявляется обмороком. Задержка обычно происходит в АВ-узле и прогрессирование в более высокую степень АВ-блокады происходит редко. Однако в случаях регистрации широкого комплекса QRS необходимо проведение электрофизиологического исследования для определения уровня блокады.
  • АВ-блокада второй степени типа Мобитц II характеризуется внезапным преращением проведения и, при условии нормального синусового ритма, интервал P-R одинаков до и после блокированного комплекса QRS. Блокада типа Мобитц II, как правило, возникает в результате повреждения ниже пучка Гиса (инфрагисиально), может сочетаться с широким комплексом QRS, прогрессирует резко в полную АВ-блокаду и часто проявляется обмороками. 
АВ-блокада третьей степени (полная блокада сердца) характеризуется полной диссоциацией работы предсердий и желудочков, имеющих каждый свой ритм. При этом типе блокады предсердные стимулы не проводятся к желудочкам, а желудочки деполяризуются замещающим ритмом. Обычно АВ-блокада третьей степени протекает с выраженной симптоматикой в виде обморока или одышки. 


Частота замещающего ритма имеет значение для развития симптоматики, в отношении безопасности пациента важна локализация источника замещающего ритма. Характер замещающего ритма может указывать на место блокады: устойчивый ритм с частотой 40-60 уд/мин с узкими комплексами QRS говорит об узловом ритме, связанным с супрагисиальной блокадой, в то время как широкие комплексы QRS с более низкой ЧСС свидетельствуют о блокаде на более низком уровне в системе Гиса-Пуркинье и диктуют необходимость срочного терапевтического вмешательства. 

Клинические исследования показывают, что постоянная кардиостимуляция в случаях АВ-блокады третьей степени улучшает выживаемость, особенно у пациентов с обмороками, поскольку приводит к предотвращению внезапной сердечной смерти и двунаправленной ЖТ. 

Внутрижелудочковая блокада

Замедление внутрижелудочкового проведения (блокада ножек пучка Гиса) на любом уровне системы Гиса-Пуркинье приводит к потере синхронизма возбуждения и сокращения желудочков. Внутрижелудочковая блокада может быть фасцикулярной (левый верхний или левый нижний полублок), приводящей к внутрижелудочковой диссинхронии, или поражать ножку пучка Гиса (блокада левой или правой ножки пучка Гиса), приводя к межжелудочковой диссинхронии. Термин "двухпучковая блокада" относится к ЭКГ-картине полной БПНПГ с верхним или нижним левым полублоком, или изолированной полной БЛНПГ. 

Термин "трехпучковая блокада" означает нарушение проведения по всем трем ветвям в одно и то же либо разное время, так как этот термин используют также для описания двухпучковой блокады в сочетании с АВ-блокадой первой степени. Термин "альтернирующая блокада ножек пучка Гиса" относится к электрокардиографически доказанной блокаде во всех трех ветвях на одних и тех же или последовательных записях ЭКГ. 

Различные типы блокады могут быть изолированными или комбинированными, зависящими или не зависящими от ЧСС, и указывать на повышенный риск развития более высокой степени АВ-блокады. Однако в отсутствие доказанной АВ-блокады или необъяснимых симптомов, свидетельствующих о брадикардии, изолированная одно- или двухпучковая блокада, как правило, не актуальна. Подсчитано, что количество случаев прогрессирования в АВ-блокаду высокой степени у пациентов с задержкой проведения по левой или правой ножкам пучка Гиса составляет 1-4% в год. При этом установлено, что обморок - единственный прогностический фактор, а число случаев прогрессирования у пациентов с обмороками составляет 5-11% в год и только 0,6-0,8% у пациентов без обмороков. 

В результате исследований у пациентов с двух- или трехпучковой блокадой с использованием электрофизиологического исследования было показано, что выявление времени проведения от пучка Гиса к желудочкам >100 мс или интра- или инфрагисиальной блокады во время нарастающей стимуляции предсердий с частотой ‹150 уд/мин служит значимым предиктором развития АВ-блокады высокой степени, но распространенность этих состояний очень низка, следовательно, такова же их чувствительность.

Panos E. Vardas, Hercules E. Mavrakis и William D. Toff
Брадикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия