Диагностика атриовентрикулярных блокад

16 Октября в 10:59 3682 0


Анамнез 

Задачи сбора жалоб и анамнеза схожи с таковыми при СССУ.

Физикальное обследование 

При полной АВ-блокаде определяют «пушечные тоны» при совпадении сокращений предсердий и желудочков. 

Инструментальные исследования 

Стандартное электрокардиографическое исследование в 12 отведениях 

Основой диагностики нарушений АВ-проводимости считают ЭКГ. Характерной особенностью пауз, обусловленных АВ-блокадой, выступает наличие в них не проведённого на желудочки зубца Р. При АВ-блокаде III степени и замещающем ритме на ЭКГ отмечают два не связанных друг с другом ритма (предсердно-желудочковая диссоциация) — синусовый (зубцы Р) и эктопический (узкие или широкие комплексы QRS). Сочетание полной АВ-блокады с фибрилляцией или трепетанием предсердий (синдром Фредерика) характеризуется наличием волн f или F и правильным редким ритмом желудочков с частотой 30-60 в минуту. Комплексы QRS при этом чаще широкие и деформированные. 

Предположить уровень поражения можно по стандартной ЭКГ. Так, АВ-блокада II степени типа Мобитц I с узкими комплексами QRS соответствует нарушению проведения в АВ-узле, реже — в пучке Гиса. При широких комплексах QRS и типе Мобитц I уровень блокады может варьировать. При нарушении АВ-проведения типа Мобитц II блокада локализуется чаще на уровне пучка Гиса или ниже. При АВ-блокаде III степени и узких комплексах QRS есть дефект проведения в АВ-узле или пучке Гиса, а при широких комплексах QRS — чаще ниже пучка Гиса. 

Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет зафиксировать эпизоды преходящей АВ-блокады, оценить ее максимальную степень и взаимосвязь с различными факторами. Можно определить тахизависимый характер нарушений проводимости: возникновение АВ-блокады при достижении ЧСС определенного уровня и восстановление проведения при снижении ЧСС.

Чреспищеводное и внутрисердечное электрофизиологическое исследование сердца 

При чреспищеводном электрофизиологическом исследовании признаком нарушения АВ-проводимости считают снижение антеградной точки Венкебаха АВ-соединения ниже возрастной нормы, рассчитываемой по формуле: 200 - возраст больного. 

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование можно проводить для определения уровня АВ-блокады (дистальная или проксимальная), для уточнения показаний к имплантации ЭКС. 

При внутрисердечном электрофизиологическом исследовании блокаде в АВ-узле будет соответствовать удлинение интервала А-Н более 120 мс либо выпадение потенциала Н. 


При на уровне ствола пучка Гиса отмечают удлинение интервала Н12 более 30 мс либо выпадение потенциала Н2. Для блокады ниже уровня ствола пучка Гиса характерно удлинение интервала Н-V более 55 мс или выпадение потенциала V. 

Показания к проведению внутрисердечного электрофизиологического исследования. 

- Класс I: 
  • пациенты с клинической симптоматикой, у которых в качестве причины симптомов предполагается, но не доказана блокада в системе Гиса-Пуркинье; 
  • пациенты с АВ-блокадами II или III степени, у которых после имплантации ЭКС сохранилась симптоматика (для исключения других аритмий в качестве ее причины). 
- Класс II: 
  • пациенты с АВ-блокадами II или III степени, у которых информация об уровне АВ-блокады может оказать помощь в выборе терапии или оценке прогноза; 
  • пациенты с ложной АВ-блокадой — поздними сливными деполяризациями АВ-соединения, которые рассматриваются в качестве причины проявлений АВ-блокад II или III степени. 

Дифференциальная диагностика 

Дифференциальную диагностику АВ-блокад следует проводить с другими причинами синкопе, при определении брадикардии — с СССУ. ЭКГ-картину АВ-блокады II степени иногда могут имитировать поздние блокированные наджелудочковые экстрасистолы. Для дифференциальной диагностики в этом случае следует учитывать морфологию блокированных зубцов Р, своевременность их возникновения. Как и при СССУ, большое значение имеет разграничение функциональной и органической природы АВ-блокады I степени и II степени типа Мобитц II. Следует оценить клиническую картину в целом (возраст пациента, другие признаки ваготонии, сопутствующие заболевания, циркадный профиль АВ-блокады), изменения АВ-проведения при физической нагрузке, введении атропина. 

Показания к консультации других специалистов 

Больному с подозрением на врождённый характер АВ-блокады (генетическое заболевание) показаны консультация и обследование в генетической лаборатории. При показаниях к имплантации ЭКС необходима консультация кардиохирурга. 

Пример формулировки диагноза 

При формулировании диагноза указывают основное заболевание, степень АВ-блокады, наличие синкопальных состояний.
  • ИБС: постинфарктный кардиосклероз с нарушениями проводимости (полная АВ-блокада с приступами Морганьи-Адамса-Стокса. Имплантация кардиостимулятора DDDR).

Царегородцев Д.А.
Брадиаритмии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия