Диагностика атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии

28 Февраля в 15:05 2344 0


Примерно 70% пациентов с АВУРТ являются женщинами. У женщин АВУРТ впервые начинает проявляться в более молодом возрасте, чем у мужчин (29±16 лет и 39±16 лет соответственно). Сопутствующие органические заболевания сердца, которые в некоторых ранних эпизодах АВУРТ были найдены у 46% пациентов, существуют только в ≈15% случаев. Случайные сочетания существуют у АВУРТ с ТП и идиопатической лево- или правожелудочковой тахикардией (рис. 1). У пациентов с синдромом WPW могут развиваться не только тахикардии с участием ДПП, но и АВУРТ. Некоторые тахикардии, изначально рассматривавшиеся как ортодромные АВРТ, на самом деле являются АВУРТ с "очевидным" проведением по ДПП. 

Сочетание идиопатической фасцикулярной ЖТ и АВУРТ у одного и того же пациента. Оба вида тахикардии документированы клинически. А - ЭКГ при синусовом ритме. Б - ЭКГ при правильной тахикардии с широкими комплексами по типу БПНПГ с выраженным отклонением электрической оси влево (-15 °). В - ЭКГ при правильной тахикардии с узкими комплексами QRS, при которой зубцы Р четко не дифференцируются. Г-Д - пять поверхностных ЭКГ отведений (I, II, III, V1 и V6) приведены совместно с биполярными внутрисердечными электрограммами из области верхних отделов ПП (ВПП), пучка Гиса, а также на трех уровнях внутри коронарного синуса. Г - потенциал пучка Гиса зарегистрирован после начала комплекса QRS (пунктирная линия), свидетельствуя таким образом, что указанная тахикардия (длина цикла 350 мс) имеет желудочковую природу. Д - потенциал пучка Гиса предшествует началу комплекса QRS при АВУРТ (длина цикла 305 мс). Во время АВУРТ предсердные электрограммы закрыты комплексами QRS и на поверхностной ЭКГ не определяются зубцы Р (В).
Рис. 1. Сочетание идиопатической фасцикулярной ЖТ и АВУРТ у одного и того же пациента. Оба вида тахикардии документированы клинически. 
А - ЭКГ при синусовом ритме. 
Б - ЭКГ при правильной тахикардии с широкими комплексами по типу БПНПГ с выраженным отклонением электрической оси влево (-15 °). 
В - ЭКГ при правильной тахикардии с узкими комплексами QRS, при которой зубцы Р четко не дифференцируются. 
Г-Д - пять поверхностных ЭКГ отведений (I, II, III, V1 и V6) приведены совместно с биполярными внутрисердечными электрограммами из области верхних отделов ПП (ВПП), пучка Гиса, а также на трех уровнях внутри коронарного синуса. 
Г - потенциал пучка Гиса зарегистрирован после начала комплекса QRS (пунктирная линия), свидетельствуя таким образом, что указанная тахикардия (длина цикла 350 мс) имеет желудочковую природу. 
Д - потенциал пучка Гиса предшествует началу комплекса QRS при АВУРТ (длина цикла 305 мс). Во время АВУРТ предсердные электрограммы закрыты комплексами QRS и на поверхностной ЭКГ не определяются зубцы Р (В).

Во время типичного медленного-быстрого типа АВУРТ активация предсердий и желудочков совпадает. При этом яремный венозный пульс имеет тип "А+С" с постоянными пушечными волнами и выраженной шейной пульсацией. Пациенты локализуют свое сердцебиение в прекордиальной области, но также часто в области шеи. Однако ощущение пульсации на шее при пароксизмальной НЖТ не является диагностическим для АВУРТ. Пациенты с АВРТ с участием ДПП могут также предъявлять жалобы на пульсацию яремных вен, поскольку ретроградные зубцы Р, хотя и регистрируются после комплекса QRS, возникают во время механической систолы желудочков и приводят к возникновению яремного пульса типа "А+В". Во время эпизодов АВУРТ пациенты также могут предъявлять жалобы на полиурию, головокружение, боль в груди и даже кратковременные потери сознания. 

ЭКГ

Во время типичного медленного-быстрого типа АВУРТ ретроградные зубцы Р находятся внутри желудочкового комплекса (25%) или регистрируются в конце комплекса QRS, напоминая терминальные зубцы s в нижних отведениях или более часто псевдозубцы r’ в отведении V1 (60%) (см. рис. 2). Крайне редко зубцы Р могут регистрироваться непосредственно перед началом желудочкового комплекса, симулируя зубец q (2%) в нижних отведениях, или после начала комплекса QRS, как при медленном-медленном типе АВУРТ, ЭКГ при которой напоминает таковую при АВРТ с наличием нижнего парасептального ДПП (рис. 3). 

Оставшиеся 5% случаев представлены быстрым-медленным типом АВУРТ, при которой зубцы Р предшествуют комплексу QRS и P-R‹R-P, что напоминает пароксизмальную предсердную тахикардию или ПУРТ (см. рис. 2, Д). Зубец Р при любых типах АВУРТ является отрицательным в отведениях II, III, AVF и двухфазным с терминальной положительной частью в отведении V1 (рис. 2 и 3). 

А - АВУРТ с АВ-блокадой 2:1; частота желудочковых сокращений относительно низкая (107 уд/мин); отмечается зубец Р точно посередине между двумя последовательными комплексами QRS (стрелка). Зубцы Р преимущественно отрицательные в нижних отведениях и положительные в отведении V1. Нижняя вставка демонстрирует увеличенный участок отведения II. Б - АВУРТ, при которой ретроградные зубцы Р (стрелка) напоминают псевдозубцы s в нижних отведениях и псевдозубцы r’ в V1. Частота данной АВУРТ 150 в минуту. В - относительно быстрая АВУРТ (214 в минуту) с альтернацией вольтажа в последовательных комплексах QRS. Хотя указанные данные свидетельствуют о наличии АВРТ, включающей ДПП, это является неспецифическим признаком, зависящим от частоты тахикардии. Ретроградные зубцы P (отрицательные в нижних отведениях и положительные в отведении V1) видны непосредственно после комплекса QRS. Г - относительно медленная АВУРТ (130 в минуту) у 72-летней женщины. Зубцы P видны сразу за комплексом QRS (стрелка). Д - пример редкого быстрого-медленного типа АВУРТ с частотой 188 в минуту. Хорошо видны зубцы Р с интервалом P-R, немного более коротким, чем интервал R-P.
Рис. 2. А - АВУРТ с АВ-блокадой 2:1; частота желудочковых сокращений относительно низкая (107 уд/мин); отмечается зубец Р точно посередине между двумя последовательными комплексами QRS (стрелка). Зубцы Р преимущественно отрицательные в нижних отведениях и положительные в отведении V1. Нижняя вставка демонстрирует увеличенный участок отведения II. 
Б - АВУРТ, при которой ретроградные зубцы Р (стрелка) напоминают псевдозубцы s в нижних отведениях и псевдозубцы r’ в V1. Частота данной АВУРТ 150 в минуту. 
В - относительно быстрая АВУРТ (214 в минуту) с альтернацией вольтажа в последовательных комплексах QRS. Хотя указанные данные свидетельствуют о наличии АВРТ, включающей ДПП, это является неспецифическим признаком, зависящим от частоты тахикардии. Ретроградные зубцы P (отрицательные в нижних отведениях и положительные в отведении V1) видны непосредственно после комплекса QRS. 
Г - относительно медленная АВУРТ (130 в минуту) у 72-летней женщины. Зубцы P видны сразу за комплексом QRS (стрелка). 
Д - пример редкого быстрого-медленного типа АВУРТ с частотой 188 в минуту. Хорошо видны зубцы Р с интервалом P-R, немного более коротким, чем интервал R-P.


Медленный-медленный тип АВУРТ. А - ЭКГ при синусовом ритме и во время тахикардии. Электрокардиографически данная форма АВУРТ не может быть дифференцирована от АВРТ с участием скрытого нижнего парасептального ДПП. Ретроградные зубцы Р начинаются после окончания комплекса QRS, при этом P-R >R-P. На вставке показано увеличенное отведение II во время тахикардии, изображающее ретроградные отрицательные зубцы Р после комплекса QRS (стрелки). Б - ангиограмма ПП у данного пациента отражает границы ПП и треугольника Коха (изображение слева). Правосторонняя рентгенограмма с абляционным катетером (РЧ), расположенном в месте блокады медленного пути (изображение справа). Указанная точка представлена белым кружком на рентгенограмме ПП. Прозрачные контуры ПП и ТК наложены на рентгеновскую картинку справа. В - во время радиочастотного воздействия, которое привело к абляции медленного пути проведения и устранению тахикардии, возник ускоренный АВ-узловой ритм. НПВ - нижняя полая вена; ТК - трикуспидальный клапан; ТбК - тебезиев клапан; УПП - ушко правого предсердия.
Рис. 3. Медленный-медленный тип АВУРТ. 
А - ЭКГ при синусовом ритме и во время тахикардии. Электрокардиографически данная форма АВУРТ не может быть дифференцирована от АВРТ с участием скрытого нижнего парасептального ДПП. Ретроградные зубцы Р начинаются после окончания комплекса QRS, при этом P-R >R-P. На вставке показано увеличенное отведение II во время тахикардии, изображающее ретроградные отрицательные зубцы Р после комплекса QRS (стрелки). 
Б - ангиограмма ПП у данного пациента отражает границы ПП и треугольника Коха (изображение слева). Правосторонняя рентгенограмма с абляционным катетером (РЧ), расположенном в месте блокады медленного пути (изображение справа). Указанная точка представлена белым кружком на рентгенограмме ПП. Прозрачные контуры ПП и ТК наложены на рентгеновскую картинку справа. 
В - во время радиочастотного воздействия, которое привело к абляции медленного пути проведения и устранению тахикардии, возник ускоренный АВ-узловой ритм. НПВ - нижняя полая вена; ТК - трикуспидальный клапан; ТбК - тебезиев клапан; УПП - ушко правого предсердия.

АВ-проведение при АВУРТ обычно 1:1. В момент инициации быстрой АВУРТ АВ-проведение может быть 2:1. Этот факт может иногда документироваться при ХМ, и более часто при электрофизиологическом исследовании. Электрокардиографически АВУРТ с АВ-блокадой 2:1 проявляется как относительно медленная тахикардия (частота желудочковых сокращений может быть 90-120 в минуту), при которой отрицательные зубцы Р в нижних отведениях появляются точно в середине желудочкового цикла (см. рис. 1, А). У этих пациентов возможно идентифицировать дополнительный зубец Р, который деформирует терминальную часть комплекса QRS. 

Данную аритмию следует дифференцировать с пароксизмальной предсердной тахикардией с АВ-блокадой 2:1. При длительной записи АВУРТ с блокадой 2:1 практически всегда отмечается резкий переход к проведению 1:1 вследствие того, что блокада имеет место на уровне ниже пучка Гиса или ниже медленного пути АВ-узлового проведения (на уровне нижнего общего проводящего пути), при этом при предсердной тахикардии физиологический или фармакологический блок на уровне узла возникает редко. Имеются единичные описания случаев ВА блокады 2:1 при АВУРТ. 

Электрофизиологическое исследование

В настоящее время опубликованы обзоры высокого качества по электрофизиологии АВУРТ. Электрофизиологическое исследование у пациента с подозрением на АВУРТ показано, только когда обсуждается вопрос об РЧА. Во время одной и той же процедуры необходимо провести как стимуляционные исследования, так и абляцию. Поскольку медленный-медленный тип АВУРТ может напоминать АВРТ при наличии скрытого нижнего парасептального ДПП, а подходы к абляции в этих ситуациях различны, особое внимание должно быть направлено на установление правильного диагноза. 

Медленный-медленный тип АВУРТ диагностируется в тех случаях, когда преждевременный желудочковый стимул, нанесенный во время тахикардии, в рефрактерности пучка Гиса, не вызывает последующую активность предсердий. В то же время у пациентов с АВУРТ при наличии нижнего парасептального ДПП будет регистрироваться активность предсердий. Наличие двойной физиологии АВ-узлового проводящего пути, определяемого как внезапный скачок на ≥ 50 мс интервала A-H в ответ на 10 мс уменьшение интервала сцепления экстрастимула, не может оказать пользы в диагностике, поскольку двойное АВ-проведение не всегда имеет место у пациентов с АВУРТ и может быть обнаружено у пациентов с другими формами НЖТ. 

При типичном медленном-быстром типе АВУРТ наиболее ранняя ретроградная активация предсердий обычно регистрируется в месте, приближенном к верхне-переднему углу треугольника Коха, в то время как при атипичных медленном-медленном и быстром-медленном типах АВУРТ наиболее ранняя ретроградная активация предсердий регистрируется вблизи устья коронарного синуса либо внутри коронарного синуса. Необычная последовательность ретроградной активации предсердий не может, таким образом, быть принятой в качестве единственного диагностического критерия ретроградно проводящего левостороннего ДПП.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия