Диагностика артериальной гипертензии при гиперальдостеронизме

01 Сентября в 10:43 1371 0


В диагностике этиологии АГ на фоне гиперальдостеронизма целесообразно выделить три этапа. 

Первый этап включает скрининг пациентов с АГ для выявления лиц с синдромом гиперальдостеронизма, нуждающихся в целенаправленном исследовании функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. 

Критерии отбора больных включают клинические проявления заболевания, наличие гипокалиемии, не связанной с приемом диуретиков, метаболические изменения по данным ЭКГ. В некоторых случаях (7-38%) синдром Конна может протекать с нормальным содержанием калия.

Обследвоание больных на первом этапе проводят в амбулаторных условиях. 

На втором этапе исследуют функциональное состояние надпочечников (выявление избыточной продукции альдостерона, дифференциация этиологии заболевания). 
  • Определяют концентрацию альдостерона и активность ренина в плазме крови в условиях покоя и после нагрузочных тестов с целью дифференциальной диагностики отдельных форм гиперальдостеронизма. Для больных с альдостеромой надпочечника характерны низкая активность ренина в плазме, повышенная концентрация альдостерона в плазме крови (не меняющаяся под влиянием стимулирующих и подавляющих воздействий), зависимость продукции альдостерона от суточного ритма АКТГ. В большинстве случаев концентрация АКТГ в крови снижается после 4-часовой ходьбы по сравнению с исходным уровнем в 8 ч утра (исключение составляют больные с «ангиотензинзависимыми альдостеромами», у которых концентрация альдостерона возрастает на фоне этого теста). При исследовании концентрации альдостерона и активности ренина в плазме важно учитывать их зависимость от ряда медикаментозных и физиологических воздействий. В связи с этим за 10-14 дней до исследования концентрации альдостерона и активности ренина в плазме исключают прием антигипертензивных препаратов. 
  • Проводят геномное типирование методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) для диагностики гиперальдостеронизма, корригируемого глюкокортикоидами. 
Ни этом этапе целесообразно обследовать больных в условиях стационара. 

На третьем этапе после анализа функционального состояния надпочечников и уточнения этиологии заболевания для определения локализации альдостеромы применяют методы топической диагностики. 

Инструментальные исследования 

Ультразвуковая диагностика альдостером часто бывает затруднена, поскольку в большинстве случаев размер их не превышает 8-20 мм. 

Радиоизотопная визуализация с помощью меченого ХС — метод диагностики, который позволяет не только уточнить локализацию опухоли, но и определить функциональное состояние надпочечников. Точность метода повышается при проведении исследования на фоне теста с дексаметазоном. 

Информативными методами топической диагностики признаны КТ и МРТ, однако выявление аденом менее 8 мм этими методами затруднено. Достоинства этих методов - большая точность определения локализации и размера опухоли, ее взаимоотношения с окружающими органами и сосудами, что особенно важно при выявлении аденом и выборе тактики хирургического лечения. 


Брюшную аортографию применяют для диагностики альдостером. Однако альдостеромы плохо васкуляризованы, поэтому аортографическое исследование может быть недостаточно информативным. Лучших результатов можно достичь при проведении флебографии и раздельной катетеризации вен надпочечников с определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечника.

Важно учитывать, что ставить диагноз, а тем более определять тактику лечения, основываясь только га методах КТ или МРТ, нельзя, так как они не позволяют оценить функциональное состояние надпочечников.

Тщательный анализ клинико-биохимических показателей, оценка функционального состояния надпочечников в сопоставлении с результатами методов топической диагностики позволяют выявить больных с альдостеромой надпочечника, подлежащих хирургическому лечению, а также обеспечить адекватное медикаментозное лечение при других формах гиперальдостеронизма. 

Дифференциальная диагностика 

Дифференциальная диагностика АГ при гиперальдостеронизме, в первую очередь, предусматривает разделение основных форм вторичного и первичного гиперальдостеронизма. Повышенная активность ренина в плазме - основной диагностический критерий вторичного гиперальдостеронизма, который позволяет дифференцировать его с первичным. 

В клинической практике особое внимание уделяют дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых форм гиперальдостеронизма, протекающего, в отличие от вторичного, с низкой активностью ренина в плазме. 

Дифференциальную диагностику АГ при низкорениновых формах гиперальдостеронизма проводят с целью выявления клинико-морфологических вариантов, при которых хирургическое лечение приводит к нормализации или значительному снижению АД. К ним относят альдостерому и первичную гиперплазию коры надпочечника. Напротив, больным идиопатическим гиперальдостеронизмом на фоне двусторонней гиперплазии коры надпочечников показано медикаментозное лечение. Дифференциально-диагностическое значение при постановке диагноза альдостеромы или двусторонней гиперплазии коры надпочечников имеют функциональные пробы. В некоторых случаях проводят дифференциальную диагностику с низкорениновой формой эссенциальной АГ (гипертонической болезни), при которой низкая активность ренина в плазме сочетается не с повышенной, а с нормальной продукцией альдостерона. 

Пример формулировки диагноза 

Первичный альдостеронизм: альдостерома правого надпочечника. Вторичная артериальная гипертензия.

Чазова И.Е., Чихладзе Н.М.
Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия