Диагностика аортальной недостаточности

19 Февраля в 11:44 2749 0


Анамнез

Острая аортальная недостаточность вследствие быстрого подъема КДД в нерасширенном и неэластичном ЛЖ быстро приводит к одышке, нарушающей трудоспособность, или отеку легких. 

Для хронической аортальной недостаточности характерен длительный латентный период. Одышка при физической нагрузке возникает на поздних стадиях заболевания, что связано с увеличением КДД в ЛЖ. Даже при отсутствии атеросклеротических изменений вследствие снижения перфузии миокарда (т.е. уменьшения аортального диастолического давления) и увеличения потребности в кислороде может развиваться стенокардия. ВСС регистрируют редко. 

Физикальное обследование

Усиленная артериальная пульсация связана с увеличением УО и обратным током крови во время диастолы. Основной клинический признак хронической аортальной недостаточности - увеличение пульсового давления. Классические периферические симптомы недостаточности АК:
  • пульс Корригана по типу гидравлического удара с резким расширением и быстрым ослаблением на уровне ногтевых фаланг;
  • симптом Мюссе - покачивание головы (так называемый кивательный гиперкинез головы) вслед за усиленной пульсацией сонных артерий;
  • симптом Дюрозье - систолический и диастолический шум на уровне бедренных артерий. 
Верхушечный толчок ЛЖ расширен и смещен влево в результате дилатации ЛЖ. Голодиастолический (в течение всей диастолы) шум максимально слышен на левой стернальной границе и лучше всего выслушивается в положении пациента сидя. Обычно он дующий, с ранним пиком и декрещендо (снижением громкости). Нередко он ассоциирован с мезодиастоличеким шумом, вызванным увеличением УО. Если диастолический шум распространяется до правой стернальной границы, то в качестве причины аортальной недостаточности необходимо обследовать корень аорты. 

Другой признак выраженной недостаточности АК - верхушечный диастолический низкочастотный шум Остина Флинта, вызванный потоком крови, направленным в переднюю створку, что вызывает вибрацию и возникновение мезодиастолического шума ("пистолетный выстрел"), выслушиваемого на уровне бедренных артерий. II тон на аорте в случае аневризмы ее корня может быть более громким. При декомпенсации ЛЖ пульсовое давление уменьшается и на верхушке может возникать III тон. 

При острой аортальной недостаточности у пациентов могут развиться тахикардия и симптомы отека легких. Диастолический шум и периферические симптомы ослабляются, так как пульсовое давление снижается. 

ЭКГ

Основной ЭКГ-признак аортальной недостаточности - гипертрофия ЛЖ. 

Рентгенография грудной клетки

Основное изменение, обнаруживаемое при рентгенографии грудной клетки при хронической аортальной недостаточности, - кардиомегалия. Признаки левожелудочковой СН часто присутствуют при острой недостаточности и редко - на поздних стадиях развития хронической. Рентгенография грудной клетки - специфичное, но не чувствительное исследование для диагностики аневризмы восходящей аорты. 

ЭхоКГ

Трансторакальная и (или) транспищеводная ЭхоКГ позволяет точно оценить анатомическое строение створок АК и корня аорты, и, таким образом, вносит свой вклад в установление этиологии и механизма развития аортальной недостаточности. Транспищеводная ЭхоКГ - более точное исследование, и при рассмотрении возможности использования консервативных хирургических методов его следует выполнять в предоперационном периоде. Можно выделить три механизма развития недостаточности АК:
  • тип I - увеличение корня аорты при нормальных створках клапана;
  • тип II - пролапс створок клапана или фенестрация;
  • тип III - недостаточное качество или количество ткани створки клапана (рис. 1). 
Эхокардиографический функциональный анализ аортальной недостаточности. Характерные признаки повреждений II типа при аортальной недостаточности: избыточная подвижность передней створки (A); частичный пролапс створки с провисанием ее средней части (Б); полный пролапс створки (В); фенестрация свободного края (Г). Изменено (с разрешения): Le Polain de Waroux J.B., Pouleur A.C., Goffinet C. et al. Functional anatomy of aortic regurgitation. Accuracy, prediction of surgical repairability, and outcome implications of transesophageal echocardiography // Circulation. - 2007. - N. 116. - P. I264-I269.
Рис. 1 Эхокардиографический функциональный анализ аортальной недостаточности. Характерные признаки повреждений II типа при аортальной недостаточности: избыточная подвижность передней створки (A); частичный пролапс створки с провисанием ее средней части (Б); полный пролапс створки (В); фенестрация свободного края (Г). 
Изменено (с разрешения): Le Polain de Waroux J.B., Pouleur A.C., Goffinet C. et al. Functional anatomy of aortic regurgitation. Accuracy, prediction of surgical repairability, and outcome implications of transesophageal echocardiography // Circulation. - 2007. - N. 116. - P. I264-I269.

Для количественной оценки аортальной недостаточности было предложено несколько показателей. Чаще всего используют оценку ширины потока регургитации в начале и его распространение в ЛЖ в режиме цветной допплерографии (рис. 2). Измерения с использованием постоянноволновой допплерографии демонстрируют уменьшение аортального потока регургитации и диастолического обратного тока в нисходящей аорте. Все эти показатели подвержены влиянию нагрузки и степени эластичности восходящей аорты и ЛЖ. Количественная допплеровская ЭхоКГ использует уравнение непрерывности или анализ проксимальной площади поверхности равных значений скорости, менее чувствительный к влиянию нагрузки. 

Критерии диагностики выраженной недостаточности АК: эффективная регургитантная площадь устья более 0,3 см2, регургитантный объем более 60 мл или фракция регургитации, превышающая 50%. Количественные измерения более предпочтительны, но менее достоверны, чем при недостаточности МК. Таким образом, необходимо комбинировать различные методы определения тяжести аортальной недостаточности и проверять их соответствие (табл. 1). 

Выраженная аортальная недостаточность (транспищеводная ЭхоКГ): цветное изображение потока, демонстрирующее эксцентрическую аортальную недостаточность, вызванную пролапсом некоронарной створки. Ao - аорта; ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие. Материал предоставлен E. Brochet.
Рис. 2. Выраженная аортальная недостаточность (транспищеводная ЭхоКГ): цветное изображение потока, демонстрирующее эксцентрическую аортальную недостаточность, вызванную пролапсом некоронарной створки. Ao - аорта; ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие. 
Материал предоставлен E. Brochet.


Таблица 1
Критерии определения выраженной клапанной регургитации (интегральный подход) 
КритерииАортальная недостаточностьМитральная
недостаточность
Трикуспидальная недостаточность
Специфические признаки выраженной регургитации - Ширина центрального потока ≥65% выходного тракта ЛЖ1;
- vena contracta >0,6 см1
- Ширина vena contracta ≥0,7см с выраженным центральным потоком (площадь >40% ЛП) или с потоком, ударяющимся о стенку любого размера с вихревым движением в ЛП1;
- сильный поток конвергенции3;
- систолическая реверсия тока крови в легочных венах;
- выраженная избыточная подвижность МК или разорванной папиллярной мышцы
- Ширина vena contracta >0,7 см;
- сильный поток конвергенции3;
- систолическая реверсия тока крови в печеночных венах
Дополнительные признаки - Полупериод давления ‹200 мс;
- голодиастоли-ческий обратный ток крови в нис-ходящей аорте;
- умеренное или большое увеличение ЛЖ2
- Плотные треугольные продолжительные волны, непрерывные допплеровские колебания потока митральной регургитации;
- E-волновой доминантный митральный поток внутрь (E>1,2 м/с4);
- увеличение размера5 ЛЖ и ЛП (особенно при нормальной функции ЛЖ)
- Плотные треугольные непрерывные допплеровские колебания сигнала трикуспидальной недостаточности с ранним пиком;
- дилатация нижней полой вены и вариабельность респираторного диаметра ‹‹50%;
- выраженная транскуспидальная E-волна, особенно при >1 м/с;
- дилатация ПЖ и ПП
Количественные параметры
Объем регурги-тации, мл/уд≥60≥60-
Фракция регургитации, %≥50≥50-
Эффективная площадь отверстия регургитации, см2≥0,30≥0,40-
Примечания. 1 - при пределе Никвиста 50-60 см/с. 
2 - большой поток конвергенции определяют при радиусе ≥0,9 см при центральных потоках с исходным смещением по Никвисту 40 см/с; пределы для эксцентрических потоков выше, и в них должен быть правильно определен угол. 
3 - обычно у лиц в возрасте старше 50 лет или при нарушении расслабления в отсутствие митрального стеноза или других причин повышения давления в ЛП. 
4 - при отсутствии других причин дилатации ЛЖ. 
5 - при отсутствии других причин дилатации ЛЖ и ЛП и острой митральной недостаточности. 

Изменено (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. - P. 230-268. 

Морфологическое исследование восходящей аорты имеет особое значение при дегенеративной недостаточности АК. Диаметр следует измерить на уровне кольца аорты, синуса Вальсальвы, синотубулярного соединения и восходящей аорты (рис. 3). 

Геометрические взаимоотношения корня аорты: КА - кольцо аорты; СК - свободный край; СТС - синотубулярное соединение. Изменено (с разрешения): David T. Aortic valve repair and aortic valve-sparing operations. Cardiac Surgery in the Adult. - New York: McGraw-Hill, 2003. - P. 811-823.
Рис. 3. Геометрические взаимоотношения корня аорты: КА - кольцо аорты; СК - свободный край; СТС - синотубулярное соединение. 
Изменено (с разрешения): David T. Aortic valve repair and aortic valve-sparing operations. Cardiac Surgery in the Adult. - New York: McGraw-Hill, 2003. - P. 811-823.

Референтным считают измерение размеров ЛЖ с помощью ЭхоКГ в двигательно-временном режиме, что было использовано в прогностических исследованиях. 

Кроме того, требуется исследование других клапанов, поскольку изменения МК могут быть связаны, например, с синдромом Марфана или ревматической недостаточностью АК.

Другие неинвазивные исследования

Особый интерес в нагрузочном тестировании представляет объективная оценка способности переносить физическую нагрузку. Исследование прогностической ценности нагрузочного тестирования в сочетании с ЭКГ, ЭхоКГ или радионуклидной вентрикулографией привело к получению противоречивых результатов. Этим можно объяснить то, почему использование указанных методов не рекомендовано различными руководствами.

Морфологию восходящей аорты можно проанализировать и точно количественно оценить при использовании КТ или МРТ. Исследование всех сегментов грудной аорты особенно важно у пациентов с синдромом Марфана и двухстворчатыми клапанами.

МРТ также можно применять для количественной оценки аортальной недостаточности, измерения объемов и ФВ ЛЖ.

Инвазивные исследования

Количественную оценку недостаточности АК, объемов ЛЖ и ФВ обычно проводят при ЭхоКГ.

Коронарную ангиографию, как правило, проводят при предоперационном обследовании. В определенных случаях аортальной недостаточности, особенно при расслоении аорты и инфекционном эндокардите с выраженными вегетациями, ее можно не выполнять.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия