Диагностический алгоритм при венозной тромбоэмболии

14 Марта в 15:13 1143 0


В соответствии с мгновенным риском для пациента первое разграничение, которое необходимо сделать, это выяснить, является ли больной с подозрением на ТЭЛА гемодинамически стабильным или не стабильным (рис. 1). Шок или гипотензия определяют как систолическое давление ‹90 мм рт.ст. или снижение АД на 40 мм рт.ст. и более за последние 15 мин. Если один из этих критериев присутствует и не связан с началом аритмии, гиповолемии или сепсисом, пациента нужно рассматривать как больного высокого риска с подозрением на ТЭЛА (рис. 2). КТ предпочтительнее ЭхоКГ при условии доступности ее для пациента и возможности немедленного выполнения. В противном случае прикроватная ЭхоКГ - методика выбора. При невозможности выполнения никаких других тестов признаки правожелудочковой дисфункции при ЭхоКГ служат основанием начала экстренной терапии ТЭЛА, такой как тромболизис и эмболэктомия. 

Начальная стратификация риска у пациентов с подозрением на ТЭЛА
Рис. 1. Начальная стратификация риска у пациентов с подозрением на ТЭЛА

Алгоритм диагностики для пациентов высокого риска с подозрением на ТЭЛА
Рис. 2. Алгоритм диагностики для пациентов высокого риска с подозрением на ТЭЛА

Пациентам невысокого риска с подозрением на ВТЭ показан иной подход. Для того чтобы увеличить эффективность диагностики и ослабить нагрузку на пациента и ресурсы здравоохранения, методы диагностики необходимо свести в протокол обследования всех пациентов с подозрением на ВТЭ. Его цель - безопасная постановка диагноза максимальному количеству пациентов простыми и неинвазивными методами. 

Для обоих диагнозов, как для ТГВ, так и для ТЭЛА, первым диагностическим шагом должна быть комбинация оценки претестовой вероятности и определение D-димера. Сочетание невысокой претестовой вероятности и отрицательного D-димера надежно исключает ВТЭ, пациент может быть оставлен без антикоагулянтной терапии. Эту ситуацию наблюдают приблизительно у трети амбулаторных пациентов с подозрением на ТГВ или ТЭЛА при использовании экспресс-иммуноферментного анализа. Положительный D-димер у пациента с невысокой вероятностью ТЭЛА вызывает необходимость дальнейшего диагностического поиска, равно как и пациент с высокой претестовой вероятностью, несмотря на результаты определения D-димера. 

Для пациентов с клиническим подозрением на ТГВ следующим шагом будет компрессионное УЗИ (рис. 3). Потребность в дальнейшем тестировании зависит от объема ультразвукового протокола. Если специалист по сонографии владеет полным протоколом ультразвукового обследования и утверждает, что в полученных изображениях системы глубоких вен ног данные о наличии тромба отсутствуют, то пациента можно оставить без дальнейшего обследования. Если исследование проксимальных вен дало отрицательный результат, а результаты исследования дистальных вен сомнительны или вообще недоступны, то через неделю необходимо выполнить повторное УЗИ проксимальных вен или флебографию, если окончательный диагноз нужно установить немедленно. 

Алгоритм диагностики тромбоза глубоких вен. Если компрессионное УЗИ выполнено в объеме полного исследования ноги, отрицательный результат трактуют как "не нуждающийся в лечении". Если выполнено только проксимальное компрессионное УЗИ, при отрицательном результате исследование повторяют через 1 нед. КУЗ - компрессионный ультразвук; ТГВ - тромбоз глубоких вен. Изменено (с разрешения): Bounameaux H., Righini M., Perrier A. Venous thromboembolism: contemporary diagnostic and therapeutic aspects // Vasa. - 2008. - Vol. 37. - P. 211-226.
Рис. 3. Алгоритм диагностики тромбоза глубоких вен. Если компрессионное УЗИ выполнено в объеме полного исследования ноги, отрицательный результат трактуют как "не нуждающийся в лечении". Если выполнено только проксимальное компрессионное УЗИ, при отрицательном результате исследование повторяют через 1 нед. КУЗ - компрессионный ультразвук; ТГВ - тромбоз глубоких вен. 
Изменено (с разрешения): Bounameaux H., Righini M., Perrier A. Venous thromboembolism: contemporary diagnostic and therapeutic aspects // Vasa. - 2008. - Vol. 37. - P. 211-226.


Пациентам с подозрением на ТЭЛА невысокого риска, т.е. со стабильной гемодинамикой, следующим шагом выполняют мультидетекторную спиральную КТ, при условии ее доступности (рис. 4). Это исследование подтвердит или исключит диагноз. Если доступна КТ только с единственным детектором, для отказа от дальнейшего лечения необходим также отрицательный результат компрессионного УЗИ. Если есть опасность ухудшения функции почек из-за применения контрастного вещества, пациенту можно вначале провести компрессионное УЗИ проксимальных вен конечности. 

Если исследование дает положительный результат, то лечение может быть основано на этом заключении. Если отрицательно, - целесообразно сканирование легкого: нормальные результаты, так же как и данные о высокой вероятности ВТЭ дадут основу для принятия правильного решения о лечении. В случае промежуточной вероятности комбинация результатов с отрицательным компрессионным УЗИ достаточна для исключения ТЭЛА. Только если клиническая претестовая вероятность была высокой, может потребоваться проведение дополнительных тестов. 

Алгоритм диагностики для пациентов невысокого риска с подозрением на ТЭЛА
Рис. 4. Алгоритм диагностики для пациентов невысокого риска с подозрением на ТЭЛА

В целом, если есть подозрение на ВТЭ, диагностику необходимо выполнять без промедления. Если любой из тестов или их результат недоступен и пациент стабилен, показано п/к введение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в терапевтических дозах, чтобы минимизировать риск повторных ТЭЛА. Период лечения "вслепую" не должен превысить 24-36 ч, т.е. двух или трех инъекций, чтобы минимизировать риск кровотечения.

Sebastian M. Schellong, Henri Bounameaux и Harry R. Büller
Венозная тромбоэмболия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия