Диагностические методы острой сердечной недостаточности

23 Ноября в 12:02 1610 0


Оценка клинического состояния

Жалобы и клинические проявления зависят от типа ОСН, тяжести состояния пациента. 

При физическом обследовании нужно обратить особое внимание на пальпацию и аускультацию сердца с определением качества сердечных тонов, наличия III и IV тонов, шумов и их характера. 

Важно систематически оценивать состояние периферической циркуляции, температуру кожных покровов, степень заполнения желудочков сердца. Давление заполнения ПЖ можно оценить с помощью венозного давления, измеренного в наружной ярёмной или ВПВ. Однако при интерпретации результата следует соблюдать осторожность, поскольку повышенное ЦВД может быть следствием нарушенной растяжимости вен и ПЖ при неадекватном заполнении последнего. О повышенном давлении заполнения ЛЖ обычно свидетельствует наличие влажных хрипов при аускультации лёгких и/или признаков застоя крови в лёгких при рентгенографии грудной клетки. Однако в быстро меняющейся ситуации клиническая оценка степени заполнения левых отделов сердца может быть ошибочной. 

ЭКГ 

ЭКГ в 12 стандартных отведениях позволяет определить ритм сердца и иногда помогает прояснить этиологию ОСН. 

Рентгенография грудной клетки

Рентгенографию грудной клетки следует проводить как можно раньше у всех больных с ОСН для оценки размеров и чёткости тени сердца, а также выраженности застоя крови в лёгких. Это диагностическое исследование используется как для подтверждения диагноза, так и для оценки эффективности лечения. Рентгенография грудной клетки позволяет отличить левожелудочковую недостаточность от воспалительного заболевания лёгких. Важно учитывать, что рентгенологические признаки застоя в лёгких не являются точным отражением повышенного давления в лёгочных капиллярах; они могут отсутствовать при ДЗЛА вплоть до 25 мм рт.ст. и поздно реагируют на благоприятные изменения гемодинамики, связанные с лечением - возможна задержка до 12 ч. 

Лабораторные исследования

Основные лабораторные исследования, рекомендуемые при ОСН, представлены в табл. 1. 

Таблица 1
Лабораторные исследования при ОСН 
ИсследованиеПоказание
Общий анализ крови, включая тромбоциты

МНО


О-димер



Мочевина, креатинин, трансаминазы, калий, натрий

Сахар крови

МВ-фракция КФК, сердечные тролонины I или Т

Газы артериальной крови

ВNР или NT-proBNP

Анализ мочи
Во всех случаях


У пациентов, получающих непрямые антикоагулянты, и при тяжелой СН


При подозрении на тромбоэмбопические осложнения (может быть ложноположительным при высоком уровне СРБ и у больных
с длительной госпитализацией)

Во всех случаях



Во всех случаях

Во всех случаях


При тяжёлой сердечной недостаточности или сахарном диабете

При возможности

Во всех случаях


Во всех случаях тяжелой ОСН необходима инвазивная оценка газового состава артериальной крови с определением параметров, характеризующих ее рО2, рСО2, рН и дефицит оснований. У больных без очень низкого СВ и шока с вазоконстрикцией альтернативой могут служить пульсовая оксиметрия и определение СО2 в конце выдоха. Для оценки баланса поступления кислорода и потребности в нем можно определять SvO2. При кардиогенном шоке и длительно существующем синдроме малого выброса рекомендуется определять рО2 смешанной венозной крови в ЛА. 

Уровни BNP  и NT-proBNP в плазме крови повышаются за счёт их высвобождения из желудочков сердца в ответ на увеличение напряжения стенки желудочков и перегрузку объемом. Уровень BNP >100 пг/мл и NT-proBNP >300 пг/мл предложено использовать для подтверждения и/или исключения наличия ХСН у больных, госпитализированных в отделение неотложной терапии с одышкой. Вместе с тем у пожилых эти показатели изучены недостаточно, а при быстром развитии ОСН их содержание в крови при поступлении в стационар может оставаться нормальным. В остальных случаях нормальное содержание ВNР или NT-proBNP позволяет с высокой точностью исключить наличие СН. При повышении концентрации BNP или NT-proBNP необходимо убедиться в отсутствии других заболеваний, включая почечную недостаточность и септицемию. Высокий уровень ВNР или NT-proBNP свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. 

ЭхоКГ 

ЭхоКГ необходима для определения структурных и функциональных изменений, лежащих в основе ОСН. Её применяют для оценки и мониторирования локальной и общей функции желудочков сердца, структуры и функции клапанов, патологии перикарда, механических осложнений ИМ, объёмных образований сердца. СВ можно оценить по скорости движения контуров аорты или ЛА. При допплеровском исследовании можно по струе трикуспидальной регургитации определить ДЛА и мониторировать преднагрузку ЛЖ. Однако достоверность этих измерений при ОСН не была верифицирована с помощью катетеризации правых отделов сердца. 

Другие диагностические методы

Дополнительные диагностические методы показаны отдельным больным для уточнения причины ОСН и определения показаний к инвазивному лечению. 

При нарушениях коронарного кровообращения необходима КАГ. Это исследование часто показано при длительно сохраняющейся ОСН, причину которой не удается установить с помощью других методов обследования. 

Для уточнения характера заболевания лёгких и диагностики крупной ТЭЛА может использоваться компьютерная томография грудной клетки с контрастной ангиографией или без неё, а также сцинтиграфия. 

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты показаны КТ, чреспищеводная ЭхоКГ и магнитно-резонансная томография. 

Помощь в диагностике и мониторировании эффективности лечения ОСН может оказать КЛА.

Острая сердечная недостаточность
Рекомендации ВНОК
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия