Диагностическая тактика при подозрении на острое расслоение аорты

05 Октября в 10:58 1402 0


Жалобы и анамнез

Данные анамнеза в типичных случаях содержат информацию об АГ (с трудноконтролируемым уровнем АД), курении, гиперлипидемии. У молодых пациентов следует обратить внимание на признаки синдрома соединительнотканной дисплазии. Факторы риска развития острого аортального синдрома: травма грудной клетки, беременность (III триместр), сифилис, употребление кокаина и амфетамином. 

Классическим клиническим признаком (почти в 90% случаев) служит внезапно возникшая резкая, разрывающая боль в области межлопаточного пространства («аортальная боль»), меняющая свою локализацию по мере развития расслоения. Для расслоения типа А характерна локализация боли в передней части трудной клетки с иррадиацией в область лица, а для расслоения типа В — в спине. 

Клинические симптомы могут сильно варьироваться. 
- Признаки окклюзии крупных сосудов: 
  • Дуга аорты: транзиторные ишемические атаки, инсульт, синкопальные состояния. 
  • Межрёберные ветви: параплегия. 
  • Мезентериальные артерии: сжимающая боль в брюшной полости («брюшная жаба»). 
  • Почечные артерии: олигурия, анурия. 
  • Подвздошные артерии: признаки ишемии нижних конечностей. 
- Внезапная смерть. 
- Гиповолемический шок: 
  • Кровотечение в периаортальные ткани. 
  • Тампонада сердца. 
- Застойная сердечная недостаточность, острая недостаточность аортального клапана. 

Физикальное исследование 

При остром аортальном синдроме возникают серьёзные нарушения гемодинамики. Состояние пациента при данном заболевании может быть крайне тяжёлым. В этом случае необходимо следить за проходимостью дыхательных путей и показателями гемодинамики. Основные диагностические симптомы — асимметрия пульса и АД, а также признаки аортальной регургитации. 

Пульс: одностороннее исчезновение пульсации на периферических артериях диагностируют в 5-30% случаев. 

АД: при измерении на плечевых артериях разность давления превышая 20 мм рт. 

При аускультации сердца шум аортальной регургитации выслушивают в 10-30% случаев. 

Наличие таких клинических симптомов, как гипоперфузия головного мозга (гемипарез) и органов брюшной полости (отсутствие перистальтики), сердечная недостаточность (отек легких), зависит от уровня и объема поражения.

Лабораторные исследования

Проведение лабораторных исследований не имеет большого значения для диагностики острого расслоения аорты. Лабораторные исследования помогают исключить другие возможные причины существующей клинической картины. Всем пациентам при подозрении на острое расслоение аорты необходимо определить биохимические маркёры некроза миокарда (тропонин I, тропонинТ и МВ-КФК). Анализ проводят сразу и спустя 6-12 ч. Повторное исследование необходимо при получении отрицательного результата исходного анализа или в том случае, если с момента начала болевого приступа до забора крови прошло менее 6 ч. В качестве биохимических критериев используют показатели красной крови, лейкоциты, D-димер. 

Инструментальные исследования 

ЭКГ используют для обнаружения признаков острой ишемии миокарда, а также жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. 

Рентгенография органов грудной клетки помогает визуализировать расширение тени аорты (или средостения) и левосторонний плевральный выпот. 

Дифференциальный диагноз 

  • Острый коронарный синдром. 
  • ТЭЛА.  
  • Перикардит. 
  • Плеврит. 
  • Разрыв пищевода. 
  • Мышечно-скелетная боль. 
  • Холецистит.
Почти 1/3 случаев острого расслоения аорты не удаётся диагностировать при жизни. Иногда (1-2% случаев) острое расслоение аорты с вовлечением в патологический процесс устья одной из коронарных артерий приводит к развитию острого ИМ. Однако в большинстве случаев диагноз острого ИМ при остром аортальном синдроме ставят ошибочно. При этом нельзя забывать: при остром расслоении аорты проведение тромболизиса противопоказано! 

Критерии достоверности диагноза 

Достоверность диагноза острого расслоения аорты составляет 83% при обнаружении следующих признаков: аортальная боль; расширение тени средостения (по данным рентгенографии органов грудной клетки); одностороннее исчезновение пульсации на одной лучевой артерии или повышение (более чем на 20 мм рт.ст.) разности показателей САД на разных руках. При отсутствии всех трёх признаков диагноз острого расслоения аорты маловероятен (7%). 

Специальные методы исследования 

Специальные методы исследования включают ультразвуковое исследование (трансторакальное, чреспищеводное и внутрисосудистое); КТ (мультиспиральную с контрастным усилением); аортографию и магнитно-резонансную томографию. Возможность лечебного учреждения провести то или иное исследование в экстренных ситуациях, а также опыт персонала отделения диагностики определяет выбор диагностического метода (табл. 1 и 2).


Таблица 1
Приемлемость методов визуализации при подозрении на острое расслоение аорты
МетодКритерий приемлемости*Чувствительность
ОбщаяТип АТип В
Чреспищеводная ЭхоКГ
КТ
МРТ
Аортография
8
9
8
5
88%
93%
100%
87%
90%
93%
100%
87%
80%
93%
100%
87%
* - шкала критериев приемлемости исследования включает критерии от 1 до 9; 1 наименее приемлемое исследование, 9 — наиболее приемлемое исследование.

Таблица 2
Сравнение различных диагностических методов
Чреспищеводная ЭхоКГКТМРТАнгиография
Тип по классификации
Локализация разрыва
Аортальная регургитация
Перикардиальный выпот
Медиастинальная гематома
Вовлечение ветвей
Вовлечение коронарных артерий
Интраоперационная доступность
+++
+++
+++
+++
++
+
++
+++
++
-
-
++
+++
++
-
-
++
++
++
++
+++
++
+
-
+
+
++
-
-
+++
+++
+

Малашенков А.И., Самойленко В.В.
Острый аортальный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия