Боли при стабильной стенокардии напряжения

24 Августа в 13:47 859 0


Клиническая характеристика

Боль при стенокардии носит приступообразный характер, в типичных случаях локализуется за грудиной, обычно в области верхней и средней её трети. Реже боль возникает в области верхушки сердца (слева от грудины во втором-пятом межреберье), под левой лопаткой или даже в левой руке, ключице или в левой половине нижней челюсти (атипичная локализация боли). 

Боли при стенокардии обычно жгучие, сжимающие, давящие. Иногда больные описывают стенокардию как чувство дискомфорта в грудной клетке. Во время приступа стенокардии больные, как правило, немногословны и локализацию боли указывают ладонью или кулаком, прижатыми к грудине (симптом Левина). 

Боль нередко иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже — в нижнюю челюсть слева, в эпигастральную область (особенно при ишемии заднедиафрагмальной стенки ЛЖ); ещё реже — в правую часть грудины и правую руку. Особенно часто отчетливую иррадиацию боли отмечают при тяжёлых приступах стенокардии. Она связана анатомической близостью в спинальных и таламических центрах афферентных путей иннервации сердца и областей, в которые иррадиирует боль. 

Механизм развития

У большинства больных с ИБС (около 70%) боль возникает во время выполнения физической нагрузки (быстрая ходьба, бег, подъём по лестнице). В этих случаях происходит увеличение ЧСС, усиление сократимости миокарда, а также увеличение объёма циркулирующей крови (увеличение преднагрузки), что в условиях стенозирующего атеросклероза коронарных артерий создаёт условия для возникновения коронарной недостаточности. Однако следует помнить, что стенокардию напряжения могут спровоцировать любые другие факторы, повышающие потребность миокарда в кислороде. Так, при эмоциональном напряжении (стрессе, испуге, ярости, получении неприятного или, наоборот, радостного известия и других ярких эмоциональных переживаниях) происходит закономерная активации симпатоадреналовой системы, увеличиваются ЧСС, сократимость миокарда и постнагрузка на ЛЖ. 

При выраженной статической нагрузке (например, подъёме тяжести), повышении АД резко возрастает ОПСС и увеличивается постнагрузка на ЛЖ. 

Многие больные ИБС отмечают быстрое возникновение приступа при выходе на улицу в холодную ветреную погоду. В этих случаях воздействие холода также способствует рефлекторному спазму периферических артериол, увеличению ОПСС и постнагрузки. 

Приступы стенокардии напряжения может провоцировать также обильный прием пищи (сопровождается увеличением вязкости и объёма циркулирующей крови). Наконец, в тяжёлых случаях боль в сердце может возникать при переходе из вертикального положения в горизонтальное, например, ночью во время. Это приводит к увеличению притока крови к сердцу, увеличению преднагрузки и усилению работы сердца.


Таким образом, стенокардию напряжения провоцирует на только физическая нагрузка (основной фактор), но и любые другие факторы, повышающие потребность миокарда в кислороде:
  • статическая нагрузка;
  • повышение АД;
  • эмоциональное напряжение; 
  • воздействие холода; 
  • обильный приём пищи; 
  • переход больного из вертикального в горизонтальное положение. 

Дифференциально-диагностические мероприятия

Анамнез 

При стабильной стенокардии напряжения продолжительность болевого приступа обычно не превышает 1-5 мин. Боль быстро проходит, как только прекращается действие провоцирующих факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде. 

Наиболее доказательным признаком, подтверждающим связь болевого приступа с ИБС, считают эффект нитроглицерина, купирующего боль в течение 1-2 мин. Приём одной таблетки нитроглицерина (под язык) сопровождается прежде всего быстрой и значительной дилатацией периферических вен (кожи, скелетных мышц, органов брюшной полости и других сосудистых областей), депонированием крови и уменьшением её притока к сердцу (уменьшением преднагрузки), снижающим работу сердца и потребность миокарда в кислороде. 

Таким образом, для стабильной стенокардии напряжения, вызванной коронарной недостаточностью, в типичных случаях наиболее характерны: 
  • кратковременность боли (1-5 мин или не более 15 мин); 
  • локализация боли за грудиной с возможной иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку; 
  • связь стенокардии с физической нагрузкой (независимо от того, что приступы стенокардии могут быть спровоцированы и другими факторами);
  • быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина. 
Инструментальные исследования 

Диагноз стенокардии напряжения подтверждается результатами нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил-тест, фармакологические пробы), суточного холтеровского мониторирования ЭКГ, стресс-ЭхоКГ, нагрузочной сцинтиграфии миокарда, селективной КАГ и другими современными методами исследования.

Струтынский А.В.
Боль в грудной клетке
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия