Боли при спонтанной (вариантной) стенокардии

24 Августа в 14:02 1188 0


Спонтанная стенокардия (вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала) — особая форма стенокардии покоя, возникающая внезапно (без действия видимых провоцирующих факторов) и характеризующаяся спазмом коронарных артерий, тяжёлым болевым ангинозным приступом и в большинстве случаев значительным преходящим подъёмом сегмента RS-T на ЭКГ. 

Клиническая характеристика

Клинические проявления спонтанной (вариантной) стенокардии имеют некоторые особенности, отличающие её от типичной стенокардии напряжения. Так, интенсивные болевые приступы возникают в покое, чаще ночью во время сна, или в ранние утренние часы (в 4-6 ч утра). Болевым приступам обычно не предтшествуют какие-либо явные провоцирующие факторы, в том числе и вызывающие увеличение потребности миокарда в кислороде (увеличение ЧСС, подъём АД). 

Боли, как правило, локализуются за грудиной и иррадиируют в левую плечо и лопатку. Продолжительность боли может быть различной (от 5-10 мин до 20-30 мин). Нередко на фоне болевого приступа возникает брадикардия. Тахикардия может появиться на высоте приступа или в конце его, но лишь как следствие рефлекторной активации симпатоадреналовой системы в ответ на боль, пробуждение или прием нитроглицерина.

Боли могут сопровождаться одышкой, слабостью, оптливостью, головокружением, что указывает на снижение сократимости ЛЖ и выраженные вегетативные расстройства. Прием нитроглицерина не всегда купирует боль и облегчает состояние больного. Хороший эффект получают от применения блокаторов медленных кальциевых каналов группы нифедипина. 

Другими частыми симптомами вариантной стенокардии бывают нарушения ритма и проводимости, возникающие во время ангинозного приступа и обусловленные выраженной электрической нестабильностью ишемизированной сердечной мышцы, замедлением проводимости. 


Особенно пристального внимания заслуживают случаи, когда у больного, страдающего стенокардией напряжения, описанные приступы спонтанной стенокардии возникают впервые, что обычно указывает на обострение ИБС, вызванное формированием осложнения атеросклеротической бляшки (нестабильная стенокардия). 

Механизм развития

В основе вариантной стенокардии лежит выраженный спазм коронарной артерии ведущий к её кратковременной динамической окклюзии. Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровообращения приводит к глубокой (часто трансмуральной) ишемии миокарда, снижению локальной сократимости ЛЖ, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением ритма и проводимости. 

Дифференциально-диагностические мероприятия

Инструментальные исследования 

Диагноз спонтанной (вариантной) стенокардии можно подтвердить с помощью суточного холтеровского мониторирования ЭКГ. Подъём сегмента RS-T выше изолинии, возникающий в покое (чаще ночью), обычно не сопровождается (по крайней мере, в начале приступа) увеличением ЧСС более чем на 5 ударов в минуту. 

Менее чувствительна (около 15-20%) холодовая проба. Пробу с эргометрином считают наиболее адекватной для обнаружения вазоспастических реакций. Однако в связи с возможным развитием тяжёлых осложнений (ИМ, ВСС, желудочковые аритмии) её выполняют для диагностики только в специализированных  научно-исследовательских учреждениях.

Струтынский А.В.
Боль в грудной клетке
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия