Боли при инфаркте миокарда

24 Августа в 14:39 1731 0


Приступ интенсивных болей в области сердце — наиболее характерный клинический признак начала ИМ. 

Клиническая характеристика

Боль локализуется за грудиной, нередко распространяясь на всю прекардиальную область слева и справа от грудины и даже на эпигастральную область. В большинстве случаев боль иррадиирует в левую руку, левое плечо, лопатку, шею, реже - в межлопаточное пространство, нижнюю челюсть, в обе руки. 

Интенсивность и характер боли при ИМ обычно отличаются от приступа стенокардии. Больные характеризуют её как необычно сильную, мучительную, "жестокую" боль сжимающего, давящего, распирающего или жгучего характера, что нередко сопровождается страхом смерти. Боль возникает внезапно, быстро достигая максимальной интенсивности. Она не купируется при приёме нитроглицерина изосорбида динитрата, поэтому часто необходимо введение наркотических анальгетиков (предельная или «морфинная» боль). Продолжительность боли в типичных случаях достигает 40-60 мин (иногда сохраняется часы и сутки, оправдывая свое название - status anginosus). 

Иногда возможно «волнообразное» изменение интенсивности болей: после 20-30 мин предельных по силе («морфинных») болей наступает кратковременное (на 10-15 мин) их ослабление, после чего с новой силой возникают предельные боли. Следует помнить, что боль при ИМ иногда может пройти самостоятельно, если больному не была оказана соответствующая медицинская помощь. 

Дифференциально диагностические мероприятия

Диагностический алгоритм 

Боль в типичных случаях ИМ отличается от обычного приступа стенокардии: 
  • существенно большей и необычной для больного интенсивностью (предельные, «морфинные» боли); 
  • большей продолжительностью болей (более 30 мин); 
  • отсутствием купирующего эффекта нитроглицерина; 
  • более распространённой областью локализации боли; 
  • более широкой зоной иррадиации боли; 
  • более частым сочетанием с признаками острой сосудистой недостаточности, одышкой и удушьем, нарушениями ритма и проводимости и другими признаками дисфункции ЛЖ. 
Физикальное исследование 

Боль при ИМ нередко сопровождается возбуждением и двигательным беспокойством, бледностью кожных покровов, похолоданием конечностей и выраженной потливостью, указывающими на возможное развитие острой сосудистой недостаточности (кратковременного рефлекторного болевого шока) или на начальные клинические проявления истинного кардиогенного шока. Отмечают также цианоз губ, положение ортопноэ в сочетании с влажными мулкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких и увеличением частоты дыхательных движений, что свидетельствует о наличии острой левожелудочковой недостаточности. При аускультации сердца можно обнаружить нарушения ритма сердца, ослабление I и II тонов, протодиастолический ритм галопа, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда.


Лабораторные исследования 

При ИМ характерно появление лабораторных признаков резорбционно-некротического синдрома, связанного с общей реакцией организма на всасывание (резорбцию) некротических масс в кровь (повышение температуры тела; лейкоцитоз, не превышающий обычно 12-15х109/л; анэозинофилия; небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево; увеличение СОЭ). 

Наиболее чувствительный и специфичный признак некроза кардиомиоцитов - появление тропонинов I и Т. Содержание в сыворотке крови этих маркёров при трансмуральном ИМ увеличивается в течение 2-6 ч после ангинозного приступа и сохраняется на протяжении 10-14 дней после него. 

Исследование уровня активности КФК и МВ-КФК целесообразно только в течение 1-2 сут, а АСТ — в течение 4-7 сут от предположительного начала заболевания. 

Если с момента ангинозного приступа прошло более 2 сут, для лабораторного подтверждения ИМ необходимо исследовать в динамике уровень активности ЛДГ, ЛДГ1 и АСТ вместе с АЛТ и расчётом коэффициента Де Ритиса. 

Отсутствие гиперферментемии не исключает развития ИМ. 

Инструментальные исследования 

На ЭКГ для острой стадии ИМ характерны: 
  • патологический зубец Q (или комплекс QS); 
  • элевация (подъём) сегмента RS-Т; 
  • отрицательный (коронарный) зубец Т. 
При ЭхоКГ определение нарушений локальной сократимости ЛЖ служит достаточно надёжным способом диагностики ИМ с зубцом Q. Признаки гипокинезии, акинезии или дискинезии обнаруживают в 95% случаев трансмурального ИМ и несколько реже при ИМ без зубца Q. В последнем случае обычно определяют гипокинезию одного или нескольких сегментов ЛЖ. Отсутствие признаков нарушения региональной сократимости ЛЖ практически исключает наличие у больного трансмурального ИМ (инфаркта с зубцом Q).

Струтынский А.В.
Боль в грудной клетке
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия