Боль в груди

22 Января в 11:08 1678 0


В связи с большой распространенностью и опасностью ишемической болезни сердца (ИБС) всегда необходимо устанавливать, имеет ли боль в груди ишемический генез (табл. 2). Кардиальная боль в грудной клетке обычно описывается врачами как типичная или нетипичная. Термин "типичная" относится к болевому синдрому, характерному для ишемии миокарда. Терминология, характеризующая ишемическую боль в грудной клетке, может быть неоднозначной. Ишемический болевой синдром имеет схожие характеристики, но может отличаться по интенсивности. В целом боль в груди, связанная с развитием ИМ, отличается наибольшей интенсивностью, затем следует боль при остром коронарном синдроме (ОКС), а после нее - боль, возникающая на фоне провоцирующих факторов. Ишемическую боль, возникающую под влиянием провоцирующих факторов, обычно называют стенокардией напряжения, а постоянную боль, появляющуюся спонтанно и часто обусловленную ОКС, - просто ангинозной болью в грудной клетке. 

Таблица 1. 
Варианты болей в грудной клетке 
Кардиальная
Стенокардия (ИБС)
Перикардит
Аневризма аорты
Не имеющая отношения к сердцу
Плевральная
При патологии опорно-двигательного аппарата
Обусловленная патологией желудка и пищевода
Возникшая по другим причинам

Таблица 2.
Ишемическая боль
Локализация
  • За грудиной или несколько левее
  • Может возникать в любом месте между лобком и теменем. Боль способна локализоваться только в местах иррадиации, а не в грудной клетке
Характер: ноющая, давящая, сжимающая (например, "слон сел на грудь", "сдавило")
Иногда боль описывают как жгучую или острую
Язык жестов: больной, сообщая, что боль носит сжимающий характер, может положить сжатый кулак на грудь. Это встречается очень часто и указывает на сжимающий характер испытываемого ощущения
Иррадиация боли
  • Часто - левая рука, шея, челюсть
  • Реже - правая рука (или обе руки), спина, живот, зубы

Типичная ангинозная боль (табл. 3, см. табл. 2) почти всегда свидетельствует об ишемии миокарда и, как правило, возникает вследствие атеросклероза венечных артерий. Однако стенокардия может возникать у пациентов с нормальными венечными артериями на фоне аортального стеноза (и в редких случаях аортальной регургитации) за счет гипертрофии миокарда, что увеличивает потребность кардиомиоцитов в кислороде, с доставкой которого не справляются даже интактные венечные артерии. Иногда ангинозный приступ может возникать у больных с поражением правых камер сердца, в частности при выраженной легочной гипертензии, а также при первичной легочной гипертензии, синдроме Эйзенменгера и тяжелом митральном стенозе. Это обусловлено тем, что в таких случаях возможно уменьшение оксигенации крови, поставляемой коронарными сосудами гипертрофированному правому желудочку (ПЖ). Еще более ярким примером этого феномена служит острая перегрузка ПЖ при массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Сочетание выраженного снижения насыщенности артериальной крови кислородом с увеличением нагрузки на ПЖ может привести к ишемии ПЖ и появлению ишемического болевого синдрома. 

Таблица 3. 
Факторы, провоцирующие возникновение ишемической боли 
Отсутствие таких факторов:
• дебют ОКС;
• спазм венечных артерий;
• аритмия
Физическая нагрузка
Эмоциональное напряжение (приступ стенокардии может быть более длительным, чем при физической нагрузке):
• тревога;
• злость
Вызванная стрессом дисфункция левого желудочка (синдром такоцубо)
Приступы, возникающие в положении лежа (stenocardia decubitus) - частый признак нестабильного течения заболевания
Стенокардия возникает чаще, чем обычно:
после еды, поскольку возникает перераспределение крови и кровоток концентрируется в области желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
при очень жаркой или очень холодной погоде;
если недавно возникла анемия;
при тиреотоксикозе
на фоне гипоксии, например в дебюте сердечной недостаточности

Приступ стенокардии, как правило, не возникает в отсутствие провоцирующих факторов (см. табл. 3). Боль в груди, появляющаяся в состоянии покоя на фоне хорошего самочувствия, редко носит кардиальный характер. Исключение составляет первый эпизод ОКС, который возникает без провоцирующих факторов, или их наличие сложно выявить при опросе больного. Две основные ситуации, при которых возникает ангинозная боль без очевидных провоцирующих факторов, - аритмии, не сопровождающиеся субъективными жалобами в виде сердцебиения или расстройств сознания, и спазм венечных артерий. Наиболее частые факторы, провоцирующие ишемический болевой синдром, приведены в табл. 3. В большинстве случаев, когда приступ стенокардии вызван усилением работы сердца, боль проходит в течение 5 мин (или раньше) после прекращения воздействия провоцирующего фактора. 


Очень важно расспросить больного не только о появлении боли, но и о ее прекращении. Затяжной приступ боли в грудной клетке, например сохраняющийся длительно после физической нагрузки, как правило, не имеет отношения к стенокардии, за исключением случаев развития ОКС. Фактом, который сложно выявить, если тщательно не расспросить больного, бывает возникновение болей после физической нагрузки, а не во время нее. Типичным примером может служить ситуация, когда пациент подвергся какой-то физической нагрузке, к примеру принес домой сумки из магазина, и лишь после этого испытал дискомфорт в области грудной клетки. Чаще всего это боль мышечного характера, обусловленная напряжением грудной стенки во время физического усилия. Такой болевой приступ обычно длится более 5 мин, в отличие от стенокардии, и сохраняется в покое. 

Более длительный болевой синдром обычно указывает на возможность развития ОКС или внесердечные причины боли. Исключение составляет боль, возникающая в момент сильного психоэмоционального напряжения. Такая боль обычно проходит медленно, поскольку затихание чувства раздражения или тревоги также требует времени. Иногда стенокардия может возникать в положении лежа (stenocardia decubitus). Этот симптом обычно указывает на тяжелую ИБС и бывает вызван увеличением венозного возврата в положении лежа, что ведет к усилению работы сердца. Этому могут сопутствовать сердечная недостаточность (СН) и начинающийся отек легких. Боль, возникающую, когда больной лежит, необходимо дифференцировать с болью в пищеводе на фоне рефлюкс-эзофагита. Такая дифференциальная диагностика обычно сложна и часто, при наличии лишь клинических данных, невозможна. Если боль уменьшается под воздействием антацидов, скорее всего, ее причина - эзофагит. Также в этом случае нельзя ориентироваться на эффект нитроглицерина. Быстрое облегчение боли свидетельствует в пользу стенокардии, однако боль в пищеводе может быть связана с его спазмом, который также уменьшается под воздействием нитроглицерина или блокаторов кальциевых каналов (табл. 4). 

Таблица 4. 
Эффекты нитроглицерина 
Стенокардия проходит через 1-5 мин после приема нитроглицерина. Если требуется больше времени, диагноз "стенокардия" требует подтверждения
Нитроглицерин уменьшает выраженность одышки, связанной с левожелудочковой недостаточностью, вследствие уменьшения венозного возврата
Может уменьшать болевой синдром, связанный со спазмом гладкомышечных клеток, особенно
при эзофагите, но иногда даже и при печеночной колике
Если больной говорит, что боль прошла через 5-10 мин после приема нитроглицерина, это, скорее всего, не эффект препарата, а спонтанное прекращение болевого приступа

Больные часто описывают приступ стенокардии как дискомфорт, а не боль. Пациент может сказать, что он испытывает дискомфорт в грудной клетке, не вызывающий боль, но крайне неприятный. Иногда ощущения описывают как нехватку воздуха, потому что сжимающий характер приступа стенокардии приводит к ощущению невозможности сделать глубокий вдох. В свете этого очень часто нелегко отличить стенокардию от одышки на основании данных анамнеза. Клинически иногда невозможно провести дифференциальную диагностику, однако выраженное чувство сдавления и затруднения дыхания в результате этого сдавления свидетельствуют в пользу стенокардии, тогда как жалобы на то, что пациент задыхается, как если бы пробежал большое расстояние, - признак одышки. И наконец, если параметры функции легких и показатели функций левого желудочка (ЛЖ) в норме, диагноз "стенокардия" становится наиболее вероятным. 

С одной из самых сложных ситуаций врач сталкивается при острой боли в грудной клетке, если у пациента очень низка вероятность серьезных заболеваний. Классическая ситуация - боль в грудной клетке, очень похожая на типичную стенокардию, у молодой женщины. Хотя вероятность стенокардии у 20-летних женщин крайне мала, нельзя не признать, что иногда у пациенток в этом возрасте обнаруживают тяжелое поражение коронарных артерий, и недооценка их жалоб может иметь серьезные и даже фатальные последствия. Следовательно, хотя вероятность того, что диагноз "ИБС" будет подтвержден, мала, последствия невнимательного отношения к жалобам такого больного могут быть столь серьезными, что вести пациента следует как больного с ОКС до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Roger Hall, Iain Simpson
Сбор анамнеза и физикальное обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия