Ангиография при патологии клапанного аппарата сердца и кардиомиопатиях

30 Января в 15:37 897 0


Выполнение ангиографии для оценки большинства клапанных поражений, а также при кардиомиопатиях потеряло свою актуальность в связи с развитием ЭхоКГ. Но если для коррекции тяжелой клапанной патологии необходимы протезирование или пластика клапана, то всем больным старше 40 лет (или более молодого возраста при наличии нескольких факторов риска или симптомов стенокардии) выполняют коронарографию. 

Выполнение вентрикулографии из полости ЛЖ показано всем больным с патологией МК или аортальной регургитацией при отсутствии серьезных нарушений гемодинамики или нарушений функций почек, хотя и нет строгой необходимости в дополнительной визуализации или контрастировании камер сердца. Помимо необходимости подтвердить наличие и тяжесть митральной регургитации или косвенные признаки стеноза МК, исследование полезно для выявления и оценки дисфункции ЛЖ. В случае стеноза АК, когда необходимость операции подтверждена клинической симптоматикой и данными неинвазивных методов исследования, проведение инструмента за клапан не рекомендовано. Однако, если данные о скорости потока, полученные с помощью допплеровского УЗИ, вызывают сомнения, то минимальный риск эмболизации и перфорации при проведении инструмента через стенозированный и кальцинированный АК становится клинически оправданным. 

После измерения градиента давления для выполнения вентрикулографии из ЛЖ рекомендуют использовать катетер типа "поросячий хвостик", проведенный по 0,89-миллиметровому (0,035-дюймовому) проводнику с J-образным кончиком и длиной 260 см. Иногда для лучшей оценки тяжести стеноза МК и степени легочной гипертензии необходимо измерение давления в правых камерах сердца, а также выполнение вентрикулографии из ПЖ, что помогает выявить и определить степень дилатации ПЖ и регургитацию на ТК. На венозном возврате после получения изображения артериального и венозного русла легочного дерева, а также вычисления времени кровообращения по малому кругу можно оценить дилатацию ЛП и патологическую подвижность структур МК. 

У больных с патологией АК можно оценить наличие и тяжесть кальциноза структур клапана и восходящей части аорты, количество створок и нарушение открытия клапана, а также форму струи изгнания по данным вентрикулографии из ПЖ и ЛЖ и по данным аортографии. Полуколичественная классификация степени расширения аорты, тяжести аортальной недостаточности (табл. 1), а также описание неровного и кальцинированного контура стенки аорты лежат в основе обследования больных с поражением клапанов аорты, артериальной гипертензией или синдромом Марфана. Применение катетеров типа "поросячий хвостик" с рентгеноконтрастными маркерами, находящимися друг от друга на расстоянии 1 см, предпочтительно в случае обследования больных, отобранных для протезирования корня аорты или транскатетерной имплантации АК. 


Таблица 1
Полуколичественная классификация аортальной регургитации 
Незначительная (класс 1, или 1+/4+): небольшое количество контраста ретроградно забрасывается в желудочек, вымывается в течение каждого сердечного сокращения
Умеренная (класс 2, или 2+/4+): плотность контрастирования ЛЖ меньше, чем восходящего отдела аорты, контраст полностью не вымывается в течение одного сердечного сокращения
От умеренной к тяжелой (класс 3, или 3+/4+): ЛЖ контрастируется с такой же плотностью, как аорта
Тяжелая (класс 4, или 4+/4+): плотность контрастирования ЛЖ более интенсивная, чем восходящего отдела аорты, и/или полное заполнение полости ЛЖ в течение одного сердечного сокращения

Внутрикоронарное ультразвуковое исследование

20 лет назад, когда было разработано ВСУЗИ, пионеры этой техники верили, что она сможет заменить ангиографию таким же образом, как эндоскопическая техника заменила традиционное радиологическое обследование в гастроэнтерологии. Существует ряд причин, почему этого не произошло. 

1. В отличие от эндоскопии, техника все еще не превзошла ангиографию, поскольку требует флюороскопии и введения контраста для проведения датчика. 

2. ВСУЗИ всех основных венечных сосудов и их ветвей, включая дистальные сегменты, - громоздкое исследование, требующее экспертной оценки полученного изображения. 

3. ВСУЗИ позволяет выявить ангиографически скрытые атеросклеротические изменения, но не существует новых методов локальной стабилизации бляшки, чтобы оправдать рутинное использование этого дополнительного диагностического метода. 

4. Несмотря на тот факт, что совершенствование методики ЧТА и новые фундаментальные представления о необходимости имплантации стента высоким давлением получены с помощью ВСУЗИ, не существует больших рандомизированных исследований, убедительно показавших клиническую пользу применения ВСУЗИ перед ангиографией.

Carlo Di Mario, Guy R. Heyndrickx, Francesco Prati и Nico H.J. Pijls
Инвазивная оценка гемодинамики и получение изображения
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия