Ангиография: интерпретация изображения. Измерения

31 Января в 12:01 1166 0


Аксиальная разрешающая способность ВСУЗИ, которая в естественных условиях даже при частоте 40-45 МГц не превышает 70 мк, не позволяет оценить состояние неизмененной интимы. Однако у большинства больных с патологией венечных артерий интима почти на всем протяжении утолщена из-за возрастных или ранних атеросклеротических изменений, что делает возможным ее отграничение от прилежащей адвентициальной оболочки. Акустическая граница между интимой, окруженной мышечной средней оболочкой со скудным эхо-сигналом, и чрезвычайно яркими коллагеновыми и эластиновыми волокнами адвентициальной оболочки приводит к появлению так называемой "трехслойности", или "некоего подобия мишени". 

В табл. 1 представлены основные измерения, возможные при применении ультразвука. Как Европейское общество кардиологов, так и Американский колледж кардиологии распространяют руководства часто используемой терминологии и методов качественного количественного анализа ВСУЗИ-изображений. Наиболее очевидное измерение, доступное с использованием техники, обеспечивающей круговое изображение сосуда, - область с наружным контуром, начерченным по передней кромке окружающих структур (рис. 1). Область просвета и область внутри наружной эластической мембраны, также называемая тотальной сосудистой областью, - два наиболее важных размера, и различие между ними обеспечивает область комплекса интима-медиа. После установки стента его область также можно измерить, и этот размер служит эквивалентом области просвета сразу же после раскрытия сосуда, за исключением случаев внедрения стента в стенку сосуда или пролапса бляшки, суживающей просвет. 

До наступления эпохи стентов с лекарственным покрытием, спустя недели и месяцы после имплантации на балках стентов формировалась неоинтима различной толщины, что при последующем динамическом наблюдении давало возможность достаточно просто рассчитывать площадь формирования неоинтимы по разнице между площадью просвета сосуда и площадью стента. Антипролиферативный эффект стентов с лекарственным покрытием часто уменьшает внутренний слой сосуда до степени, лежащей вне разрешающей способности УЗИ. 

Четыре поперечных ультразвуковых среза, полученных в позициях, указанных на ангиографическом снимке ПВА в левой косой проекции. Больной с диффузным рестенозом через 3 мес после имплантации нескольких стентов от устья до средней трети ПВА. А - отчетливое неполное раскрытие стента с диффузной гиперплазией внутри стента заметно по наличию ярких точек и полосок (указано стрелками). Б - на данном срезе видны отсутствие стента на уровне коронарного устья, а также рестеноз, вероятно, возникший за счет возвратного эластического сужения большой концентрической бляшки, не покрытой во время первоначальной процедуры. В - просвет сосуда (внутренняя точечная линия), стент (пунктирные линии по окружности и по максимальному диаметру) и площадь сосуда по наружной эластической мембране (наружная точечная линия по окружности и по максимальному диаметру). При использовании 1-миллиметрового масштаба калибровочной сетки очевидно, что диаметр стента - 2,3 мм в сравнении с диаметром наружной эластической мембраны, составляющим 4,5 мм. Г - ангиография не позволяет достоверно оценить степень эксцентричности дистального стеноза: минимальная толщина бляшки - 0,2 мм, максимальная - 1,9 мм.
Рис. 1. Четыре поперечных ультразвуковых среза, полученных в позициях, указанных на ангиографическом снимке ПВА в левой косой проекции. Больной с диффузным рестенозом через 3 мес после имплантации нескольких стентов от устья до средней трети ПВА. 
А - отчетливое неполное раскрытие стента с диффузной гиперплазией внутри стента заметно по наличию ярких точек и полосок (указано стрелками). 
Б - на данном срезе видны отсутствие стента на уровне коронарного устья, а также рестеноз, вероятно, возникший за счет возвратного эластического сужения большой концентрической бляшки, не покрытой во время первоначальной процедуры. 
В - просвет сосуда (внутренняя точечная линия), стент (пунктирные линии по окружности и по максимальному диаметру) и площадь сосуда по наружной эластической мембране (наружная точечная линия по окружности и по максимальному диаметру). При использовании 1-миллиметрового масштаба калибровочной сетки очевидно, что диаметр стента - 2,3 мм в сравнении с диаметром наружной эластической мембраны, составляющим 4,5 мм. 
Г - ангиография не позволяет достоверно оценить степень эксцентричности дистального стеноза: минимальная толщина бляшки - 0,2 мм, максимальная - 1,9 мм.

Таблица 1
Практические рекомендации для выполнения измерений при интракоронарном ультразвуковом исследовании 
Измерение
Единицы 
измерения
ОписаниеКомментарии
Площадь просвета сосудамм²Площадь, ограниченная внутренней границей внутренней оболочкиЕсли граница между внутренней оболочкой и просветом сосуда нечеткая из-за неровностей контура (при изъязвлении бляшки, расслоении стенки) или вследствие замедления кровотока, то введение изотонического раствора натрия хлорида позволяет четче определить контур. Не следует выполнять измерение в момент введения изотонического раствора натрия хлорида (просвет
артерии увеличивается из-за возрастания внутрисосудистого давления и изменения скорости ультразвука в растворе по сравнению с кровью)
Границы наружной эластической мембраны (абсолютная площадь сосуда)мм²Площадь, ограниченная внутренней границей адвентициальной оболочкиНе прослеживается, если при превышении угла сканирования более чем на 90° окружность сосуда не визуализируется из-за затенения или истончения
Площадь стентамм²Площадь, ограниченная каркасом стентаПлощадь стентированного участка должна соответствовать просвету сосуда, если каркас стента не внедрился в стенку сосуда (в случае недораскрытия или наличия сосудистой аневризмы) или бляшка пролабирует в стент
Площадь средней оболочки и атеросклеротической бляшкимм²Разница между площадью, ограниченной наружной эластической мембраной, и площадью просвета сосуда на соответствующих поперечных срезахНе определяется при кальцинозе или внедрении стента в стенку сосуда
Площадь неоинтимальной пролиферации в стентемм²Разница между площадью, ограниченной стентом, и площадью внутреннего просвета сосуда на изображениях, выполненных после имплантации стентаМожет быть рассчитана с ошибкой из-за низкой эхогенности интимы, что затрудняет ее отличие от среды сосудистого просвета, особенно в случае критического рестеноза или наличия стента (с лекарственным покрытием) с микроскопическим утолщением неоинтимы, не визуализируемым при ВСУЗИ
Площадь бляшки%Процентное отношение площади наружной эластической мембраны, заполненной бляшкой, рассчитывают по формуле: (площадь наружной эластической мембраны - площадь внутреннего просвета сосуда) / площадь наружной эластической мембраны × 100-
Площадь неоинтимального слоя%Рассчитывают по формуле: (площадь внутреннего просвета стента - площадь просвета сосуда) / площадь внутреннего просвета стента × 100-
Индекс эксцентричности бляшки-Индекс эксцентричности бляшки - отношение между минимальными и максимальными размерами бляшки с учетом толщины средней оболочки сосуда1 - концентрическая бляшка, ‹1 - эксцентричная бляшка. Помните, что американские авторы обычно используют обратный (!) индекс, с возрастающими показателями, указывающими на постепенное увеличение эксцентричности
Объем внутреннего просвета в стентемм³Внутренний объем стентированного сегмента рассчитывают по формуле Симпсона с измерением площади множества равномерно расположенных срезов или при автоматическом компьютерном измерении контура множества поперечных или продольных срезовСразу после имплантации площадь сосуда должна соответствовать площади стента
Объем просвета стентамм³Объем внутреннего просвета стентаРассчитывают по хорошо видимым границам стента
Объем неоинтимальной пролиферации в стентемм³Разница между внутренним объемом стента и объемом внутреннего просвета сосуда в области стенозаКрайне сложно рассчитать у стентов с лекарственным покрытием из-за чрезвычайно тонкого слоя неоинтимальной гиперплазии
Уменьшение просвета стента при эндотелизации%Рассчитывают по формуле:
(площадь внутреннего просвета стента - площадь просвета сосуда) /
площадь просвета стента × 100
Идеальный биологический индикатор эндотелизации стента


Линейные измерения также возможны при УЗИ. Они нужны, когда ВСУЗИ используют, чтобы определить размер устройства для дилатации сосуда, например баллона или стента. 

К сожалению, сосудистый просвет, особенно область внутри наружной эластической мембраны, редко имеет круглую форму, так как по большей части бляшки растут эксцентрично или из-за того, что датчик не идеально выровнен по длинной оси сосуда, генерируя косой срез. Обычно нужны два линейных измерения для каждого поперечного изображения: минимальный и максимальный диаметр. Минимальную и максимальную толщину бляшки также используют для вычисления индекса эксцентричности бляшки (см. рис.1). 

В клинической практике пространственные и линейные измерения редко берут в более чем в двух-трех локализациях, соответствующих области минимального просвета до ангиопластики или после баллонной дилатации и минимальной области стента после стентирования, а также в одном-двух референтных участках проксимальнее и/или дистальнее стенозированного сегмента или стента (рис. 2). Последний участок более субъективен, хотя поперечный срез наибольшей области и/или наименьшей бляшки в пределах 5-10 мм от края стенозированного участка или края стента часто используют. Поскольку сосуд имеет конусовидную форму, среднее значение между размерами в проксимальной и дистальной частях сосуда может точнее отобразить степень тяжести поражения и тип ремоделирования в пределах области стеноза. Сравнение между областью сосуда в стенозированной и референтной частях позволяет подсчитать индекс ремоделирования. 

Ангиографические снимки и ультразвуковые срезы на уровне короткого участка стеноза в средней трети передней межжелудочковой артерии до и после установки стента под контролем внутрисосудистого УЗИ. Ряд 1 (сверху). Ангиограмма сосуда и ультразвуковой срез на том же уровне до вмешательства. Следует отметить, что массивная концентрическая бляшка почти полностью перекрывает просвет сосуда вокруг ультразвукового катетера. Бляшка не содержит кальций, однако обладает высокой эхогенностью, сравнимой с таковой адвентициальной оболочки. Ряд 2 (слева). Ангиографический результат после имплантации (пунктирная линия) покрытого сиролимусом стента Cypher® размерами 2,5×13 мм под давлением 18 атм. Незначительное остаточное недораскрытие стента, видимое при ангиографии, подтверждается при УЗИ: площадь (а) и минимальный диаметр значительно меньше площади и диаметра (5,9 мм2, 2,9×2,6 мм) дистального референтного участка сосуда (в). Ряд 3 (справа). Ангиографический результат после повторной дилатации коротким жестким баллонным катетером размерами 3,0×8 мм под давлением 24 атм. Измерения на уровне минимального поперечного сечения: умеренное дальнейшее расправление стента с окончательной площадью, приближающейся к площади дистального референтного участка (а); большее прижатие жесткой фиброзной бляшки по сравнению с соответствующим изображением в левом ряду (б).
Рис. 2. Ангиографические снимки и ультразвуковые срезы на уровне короткого участка стеноза в средней трети передней межжелудочковой артерии до и после установки стента под контролем внутрисосудистого УЗИ. 
Ряд 1 (сверху). Ангиограмма сосуда и ультразвуковой срез на том же уровне до вмешательства. Следует отметить, что массивная концентрическая бляшка почти полностью перекрывает просвет сосуда вокруг ультразвукового катетера. Бляшка не содержит кальций, однако обладает высокой эхогенностью, сравнимой с таковой адвентициальной оболочки. 
Ряд 2 (слева). Ангиографический результат после имплантации (пунктирная линия) покрытого сиролимусом стента Cypher® размерами 2,5×13 мм под давлением 18 атм. Незначительное остаточное недораскрытие стента, видимое при ангиографии, подтверждается при УЗИ: площадь (а) и минимальный диаметр значительно меньше площади и диаметра (5,9 мм2, 2,9×2,6 мм) дистального референтного участка сосуда (в). 
Ряд 3 (справа). Ангиографический результат после повторной дилатации коротким жестким баллонным катетером размерами 3,0×8 мм под давлением 24 атм. Измерения на уровне минимального поперечного сечения: умеренное дальнейшее расправление стента с окончательной площадью, приближающейся к площади дистального референтного участка (а); большее прижатие жесткой фиброзной бляшки по сравнению с соответствующим изображением в левом ряду (б).

Позитивное ремоделирование, описанное Глаговым (Glagov) в морфологических исследованиях, было подтверждено in vivo и показало наличие его в большинстве участков с ранними атеросклеротическими изменениями и критическими стенозами. Реже ВСУЗИ-измерения согласуются с наличием негативного ремоделирования, или как спонтанный процесс, или как последствие сжатия, вызванного ангиопластикой (рис. 3). С научными целями серийные ВСУЗИ выполняют, чтобы получить надежную оценку биологического процесса рестеноза или прогрессирования атеросклероза. Более надежные результаты получаются с помощью усреднения измерений просвета, стента и/или области сосуда к длине, с осевыми измерениями, определяемыми равномерной и заранее известной скоростью выведения датчика во время исследования. Это дает возможность воспроизводить измерения объемов или с множества равноудаленных поперечных срезов (правило Симпсона), или через интерполяцию поперечных и продольных срезов. 

К сожалению, отсутствие четкой границы между просветом и интимой, а особенно между комплексом интима-медия и адвентиция зачастую исключает возможность автоматического определения контура.

Четыре поперечных ультразвуковых среза, соответствующих позициям, указанным на ангиографическом изображении огибающей артерии в левой передней косой проекции. Больной с боковым ИМ с элевацией сегмента ST через 3 дня после проведения тромболитической терапии. Отсутствие значимого остаточного стеноза подтверждается УЗИ. Оно демонстрирует выраженное положительное ремоделирование при сравнении поперечного среза пораженного участка (А и В) с проксимальным (Б) и дистальным (В) референтными срезами, где визуализируется лишь умеренная концентрическая фиброзная бляшка. Следует отметить, что эксцентричная бляшка на снимке (А) обладает более низкой эхогенностью, чем окружающая адвентициальная оболочка. Неоднородность структуры бляшки на снимке В - результат надрыва ее покрышки с формированием в бляшке каналов, сообщающихся с просветом сосуда. Отсутствие обычной вогнутости края интимы свидетельствует в пользу недавнего тромбоза.
Рис. 3. Четыре поперечных ультразвуковых среза, соответствующих позициям, указанным на ангиографическом изображении огибающей артерии в левой передней косой проекции. Больной с боковым ИМ с элевацией сегмента ST через 3 дня после проведения тромболитической терапии. Отсутствие значимого остаточного стеноза подтверждается УЗИ. Оно демонстрирует выраженное положительное ремоделирование при сравнении поперечного среза пораженного участка (А и В) с проксимальным (Б) и дистальным (В) референтными срезами, где визуализируется лишь умеренная концентрическая фиброзная бляшка. Следует отметить, что эксцентричная бляшка на снимке (А) обладает более низкой эхогенностью, чем окружающая адвентициальная оболочка. 
Неоднородность структуры бляшки на снимке В - результат надрыва ее покрышки с формированием в бляшке каналов, сообщающихся с просветом сосуда. Отсутствие обычной вогнутости края интимы свидетельствует в пользу недавнего тромбоза.

Carlo Di Mario, Guy R. Heyndrickx, Francesco Prati и Nico H.J. Pijls
Инвазивная оценка гемодинамики и получение изображения
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия