Амбулаторное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру

31 Марта в 13:42 8429 0


Холтеровское  ЭКГ-мониторирование  прочно вошло  в  клиническую  практику.  Без  него  в  большинстве  случаев  невозможна  качественная  диагностика  нарушений  ритма  сердца  и  контроль эффективности  лечения.  Этот  метод  является  составной  частью  обследования  пациентов  с  ИБС. В последнее время появилось много новых отечественных и зарубежных холтеровских систем, в которых  используются  разные  протоколы  исследования.  Часто  исследователи  по-разному  трактуют понятие  нормы,  неодинаково  оценивают  эффективность терапии и ухудшение состояния больных, как, например проявление проаритмогенного влияния  лекарственных  препаратов.  Все  это  побуждало  авторов  разработать  отечественные  стандарты относительно   проведения   холтеровского   ЭКГ мониторирования в клинической практике.

Создание и развитие систем  ЭКГ-мониторирования

В 1961 г. Norman J. Holter предложил новый метод регистрации ЭКГ и возможности передачи по радио  ЭКГ,  обобщив  тем  самым  25-летний  опыт работы.  На  протяжении  последующих  25  лет  мы стали свидетелями усовершенствования этого исследовательского метода. За эти годы 40-килограммовый регистратор, который закреплялся на спине больного как рюкзак, претерпел значительные изменения и весит сейчас меньше 0,5 кг. Технические усовершенствования были направлены на улучшение качества записи ЭКГ, появилась возможность одновременной  регистрации  нескольких  отведений  ЭКГ,  автоматического  анализа.  Усовершенствование аппаратуры позволило увеличить число параметров, которые регистрируются и анализируются:  при  проведении  анализа  нарушений  ритма сердца  появилась  возможность  количественного определения депрессии сегмента ST, оценки функции  электрокардиостимулятора  и  вариабельности сердечного  ритма  в  виде  различных  временных  и спектральных   параметров,   автоматического   измерения интервала Q–T, а в последнее время появились  аппараты,  регистрирующие  усредненные сигналы ЭКГ при большом усилении. Внедряется система передачи сигналов ЭКГ с помощью телефонной связи и запись информации «по требованию» на регистратор.

Учитывая  поступление  новой  информации  в отношении  модификации  метода  и  появление более   широких   возможностей   интерпретации результатов,  потребность  в  холтеровском  мониторировании  не  может  быть  определена  однозначно. Нами сделана попытка обобщить накопленные  знания  и  кратко  изложить  показания к  проведению  холтеровского  мониторирования ЭКГ.

Показания к проведению  ХОЛТЕРОВСКОГО мониторирования ЭКГ

1. Наличие у больного жалоб, которые могут быть следствием нарушений ритма сердца (сердцебиение, эпизоды потери сознания, головокружение, перебои в работе сердца).

2. Оценка риска развития опасных для жизни аритмий  у  пациентов  без вышеперечисленных жалоб при следующих патологиях:

  а) ГКМП;

  б) перенесенный ИМ, осложненный СН или нарушением ритма;

  в) синдром удлиненного интервала Q–T.

3. Оценка эффективности антиаритмической терапии  или  проявлений проаритмогенных  эффектов.

4. Оценка работы электрокардиостимулятора.

5.  Оценка эпизодов ишемии миокарда.

6. Оценка вариабельности сердечного ритма.

7. Оценка суточной динамики интервала Q–T при подозрении на синдром удлиненного интервала Q–T.

Следует отметить, что для оценки риска развития  опасных  для  жизни  аритмий  (пункт  2) по мнению экспертов ACC и AHA холтеровское мониторирование малоинформативно:

1) у больных со стабильной стенокардией без нарушений ритма сердца и симптомов СН;

2)  у  больных  с  бессимптомным  пролапсоммитрального клапана;

3)  у  больных  без  симптомов  с  появлениями нарушений ритма сердца, вызывающими потерю сознания во время выполнения профессиональной деятельности, что может представлять угрозу для окружающих. В этих случаях вероятность регистрации нарушений ритма во время 24-часового мониторирования ЭКГ незначительна, то есть результат исследования не позволяет сделать достоверные выводы.

Оценивая  эффективность  лечения  пациентов с аритмией, следует помнить, что существует естественная  вариабельность  желудочковой  эктопической  активности,  когда  количество  экстрасистол  может  существенным  образом  изменяться в течение суток.

Краткие данные о технических аспектах прибора для проведения суточного мониторирования ЭКГ

Аппаратура,  предназначенная  для  холтеровкого мониторирования, должна быть обеспечена устройством  для  регистрации,  воспроизведения, анализа  и  документирования  результатов.  Можно выделить две основные системы, которые используют для проведения мониторинга: традиционная, то есть с ускоренным анализом, и система анализа в реальном масштабе времени.

Регистрирующее  устройство  состоит  из  следующих элементов:

1) электроды;

2)  провода,  которые  соединяют  электроды с главным кабелем;

3) главный кабель;

4) прижимной сигнализатор;

5) регистратор.

Электроды,  применяемые  для  регистрации ЭКГ,   должны   соответствовать   определенным требованиям:   с   одной   стороны,   они   должны обеспечить  стабильный  и  качественный  прием  сигнала,  а  с  другой  —  не  вызвать  раздражения кожи при продолжительном контакте с ней. Наилучшую  и  стабильную  проводимость  имеют электроды из хлорида серебра, у которых их металлический  центр  соединен  с  кожей  через  насыщенную проводящим гелем губку. От каждого электрода отходит экранированный провод, идущий к регистратору. В классических регистраторах используется магнитная лента, в этом случае регистратор выполняет роль магнитофона, который  носит  во  время  исследования  пациент.  Регистраторы  используют  источники  постоянного тока,  батарейки  или  аккумуляторы.  Скорость

движения ленты в устройстве составляет 1 мм/с. Регистратор оборудован кнопкой сигнала инцидента для активной регистрации пациентом клинических симптомов.

Использование для записи ЭКГ электромагнитной ленты создает некоторые сложности:

1) величина  кассеты  с  лентой  ограничивает размеры регистратора;

2) лента требует соответствующей обработки перед каждым исследованием;

3) одна   лента   может   быть   использована 6–7 раз;

4) обязательна  постоянная  очистка  головок регистратора и воспроизводящего прибора;

5) ограниченность диапазона частот;

6) существует  возможность  фальсифицированной  записи  в  случае  нарушения  движения ленты или ее низкого качества.

С учетом вышеизложенного в последнее время  разработаны  регистраторы,  в  которых  магнитная  лента  заменена  дисками  с  постоянной электронной  записью.  Цифровая  запись  гарантирует качество и достоверность данных.

После  суточного  мониторирования  данные, зарегистрированные  на  ленте  или  в  электронной  памяти  регистратора,  передаются  на  стационарный  прибор,  который  дает  возможность воспроизведения и анализа ЭКГ. Стационарный прибор — это компьютер, который благодаря соответствующей  программе  предоставляет  такие возможности, как:

1) воспроизведение суточной ЭКГ;

2) анализ суточной ЭКГ;

3) разные формы представления и документации суточной ЭКГ;

4) разные формы представления и документации результатов анализа ЭКГ.

Иллюстративно-документальные  функции реализуются с помощью так называемых периферийных приборов: мониторов, принтеров и т.д.

В настоящее время используются разные способы проведения анализа ЭКГ:

1)  автоматический  анализ  —  использование соответствующей  программы,  которая  самостоятельно,  без  участия  оператора,  определяет  изменения ЭКГ и проводит оценку нарушений ритма;

2)   ретроспективный   анализ   —   изменения ЭКГ  определяют  автоматически  и  на  первом этапе анализа контролируются и корригируются оператором,  после  чего  происходит  новый  анализ записи;

3) проспективний анализ — во время анализа компьютер  показывает  бегущую  ЭКГ,  которую оператор может подтвердить или опровергнуть .

Окончательная  достоверная  оценка  нарушений  ритма  не  должна  опираться  только  на  результаты автоматического анализа.

Установление регистратора и инструктаж пациента

Для  места  наложения  электродов  выбирается  участок  грудной  клетки  с  наименьшей подвижностью и небольшим количеством подкожной жировой клетчатки и малой толщиной мышц.  Перед  наложением  регистратора  при необходимости следует побрить используемые участки  кожи.  Электроды  необходимо  протереть 99% изопропанолом или ацетоном (не рекомендуется использовать спирт), а потом провести обработку кожи. Эта операция выполняется с помощью абразивной пасты. Электроды следует  приклеить  способом,  гарантирующим их хорошее прилежание и не исключающим выдавливание массы электродного геля из губки, расположенной между кожей и металлической частью  электрода.  Накладывают  электроды  в местах,  где  не  располагаются  большие  группы мышц,  во  избежание  деформации  сигнала  во время  обычной  активности  пациента,  сокращения мышц, дыхательных движений.

При  холтеровском  мониторировании  чаще всего используют модифицированные грудные отведения  СS-1  и  СМ-5.  Запись,  зарегистрированная  в  отведении  СМ-5  (отрицательный электрод   в   правой   подключичной   области, положительный  —  в  положении  V 5 ),  приблизительно  соответствует  обычной  ЭКГ  в  отведении  V 5 ,  иногда  также  —  во  II  стандартном отведении.  В  этом  отведении  лучше  всего  виден  зубец  R,  который  в  норме  выше,  чем  зубец Т. Таким образом, в этом отведении лучше всего   анализировать   нарушения   сердечного ритма.  В  отведении  СМ-5  также  хорошо  видны изменения сегмента ST, который отражает процессы   реполяризации   в   переднебоковой стенке  ЛЖ.  Отведение  СS-1  (отрицательный электрод  в  левой  подключичной  области,  положительный — в положении V 1 ) соответствуетотведению V 1 . В этом отведении хорошо виден зубец Р, имеющий ключевое значение для диагностики    суправентрикулярных    нарушений ритма,  а  также  для  анализа  нарушений  AV-  и внутрижелудочковой   проводимости.   Пример расположения  электродов  на  грудной  клетке пациента представлен на рис. 3.1.

 

 3.1-5.jpg

Рис. 3.1. Расположение электродов СМ-5 и CS-1

Обычно  для  диагностики  нарушений  ритма достаточно двух отведений, оси которых пересекаются под прямым или близким к нему углом. В то же время для диагностики ишемии миокарда  необходимо  использовать  не  менее  трех  отведений,  которые  могли  бы  как  можно  полнее отображать  течение  процессов  реполяризации во всех стенках миокарда ЛЖ.

Места  наложения  электродов  представлены в табл. 3.1.

К  наклеенным  электродам  следует  подключить   нужные   провода   соответствующего   цвета.  Затем  нужно  прикрепить  провода  к  грудной клетке пластырем. Дистальные концы проводов вставляют в разъемы на главном кабеле, который в  свою  очередь  присоединяют  к  регистратору. Последний  расположен  в  футляре,  закрепленном на поясе пациента.

Для  сопоставления  зарегистрированной  записи  ЭКГ  и  действий,  которые  выполнялись пациентом  во  время  исследования,  а  также  изменения  самочувствия,  каждый  больной  ведет во  время  холтеровского  мониторирования  так называемый дневник пациента.

Дневник пациента

В дневнике необходимо отражать:

1. Род занятий (сон, лечение, прогулка, прием пищи, вождение автомобиля, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс и др.).

2.  Симптомы  заболевания  (боль,  ощущение покалывания,  давления,  удушье,  сердцебиение, головокружение, общее недомогание, слабость).

3.  Применение  лекарственных  средств  (название препарата и время приема).

4. Указать время начала и окончания занятий и симптомов.

Пациенты с болью в области грудной клетки должны обращать внимание на следующие моменты:

1. Характер боли: тупая, давящая, колющая.

2. Боль появилась во время отдыха, нагрузки, эмоций, ночью.

3. Боль исчезла самостоятельно (указать время).

4. Боль исчезла после прекращения нагрузки (время).

5. Боль исчезла после приема препаратов (время).

6. Другие причины.

В начале каждого исследования пациент должен быть ознакомлен со следующей информацией:

1. Время обращения в лабораторию для снятия регистрирующего устройства.

2. Правила заполнения дневника пациента и показания  к  использованию  кнопочного  сигнализатора.

3.  Запрет  на  проведение  водных  гигиенических процедур на время исследования.

4.  Запрет  на  использование  электрических подушек и покрывал.

5. Запрет манипуляций с регистратором.

6.   Обязательный   контроль   за   состоянием электродов  и  проводов  и  устранение  дефекта в случае отклеивания электродов или отсоединения проводов.



О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк "Основы элекрокардиографии"

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия